3. Астено-вегетативный синдром

Проявляется признаками хронической интоксикации – вялость, слабость, головная боль, головокружения, повышенная утомляемость. Данные симптомы характерны для ВСД по ваготоническому типу, т.е. ХГД чаще развивается у детей-ваготоников.

Отмечается бледность кожных покровов, периорбитальные «тени», неприятный запах изо рта, обложенность языка белым налетом. При длительном течении болезни – некоторое отставание в массе тела.

74. Хронический гастрит, гастродуоденит. Диагностика. Лечение.

Ответ.

Диагностика гастрита и гастродуоденита включает:

• Эндоскопическое исследование (ЭФГДС)

• Гистологическое исследование (биопсия) – ХГД – это морфологический диагноз

• Выявление H. pylori-инфекции

• Исследование желудочной секреции

• Оценку вегетативного статуса

• Консультации невролога и психоневролога

ЭФГДС – важнейший метод подтверждения диагноза, позволяет оценить распространенность и характер поражения, получить биоптаты для морфологического исследования.

Специфические эндоскопические признаки H. pylori-инфекции:

• наличие язв и эрозий в луковице ДПК;

• множественные разнокалиберные выбухания слизистой оболочки антрального отдела желудка в виде «булыжной мостовой» (нодулярный гастрит);

• наличие мутной слизи в просвете желудка;

• отек и утолщение складок антрального отдела желудка.

Неинвазивные методы диагностики H.p.-инфекции (т.е. не связаны с биопсией):

• Дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H.pylori в выдыхаемом воздухе (по углекислому газу – т.е. меченому углероду или по аммиаку). Т.о., существуют углеродные и аммиачные тесты.

• Выявление специфических антигеликобактерных антител классов А, М, G в иммуноферментном анализе (ИФА). Диагностический титр антител 1 : 20 и выше;

• ПЦР на ДНК Н.р. в пробах кала, слюны, в зубном налете;

Инвазивные методы диагностики H. pylori-инфекции (биоптат):

• Бактериологический – проводят посев с гастробиоптата на среду «Пилори» с определением штамма H. pylori, выявляют его чувствительность к антибактериальным препаратам;

• Гистологический - окраска гистологических срезов гастробиоптата методом Гимзе, толуидиновым синим и др. и визуализация микроорганизмов;

• Цитологический – делают мазки-отпечатки со СОЖ, а далее окрашивают их по Гимзе, Граму (мазки получают при brush-биопсии).

• ПЦР в биоптате слизистой оболочки желудка и ДПК (самый точный метод);

• Хелпил-тест (относится к уреазным методам) – гастробиоптат помещают на специальную таблетку и при наличии геликобактерий она изменяет свой цвет.

Оценка желудочной секреции

Для оценки желудочной секреции используют зондовые методы (обычно с 5 лет). К ним относятся:

• Фракционное желудочное зондирование, позволяющее оценить секреторную, кислото- и ферментообразующую функции желудка (пепсин);

• Внутрижелудочная рН-метрия (по Линару) – более точное исследование, дающее возможность непрерывно оценивать секреторные процессы одновременно в разных отделах желудка и в пищеводе. В ДКБ №13 – 3 датчика, делают 3 замера (через 5, 10, 15 минут).

Оценка результатов рН-метрии (для школьников):

рН в пищеводе в норме – 6,0 - 7,0. Более низкие цифры указывают на наличие ГЭР.

По рН в теле желудка косвенно оцениваем кислотообразующую функцию:

рН = 1,6 – 2,0 – сохраненная кислотообразующая функция

рН < 1,6 – повышенная кислотообразующая функция

рН > 2,1 – пониженная кислотообразующая функция

В антральном отделе норма рН>5,0 (5,0 – 8,0).

По разнице рН в антральном отделе и теле желудка оцениваем нейтрализующую функцию антрального отдела желудка:

Δ рН > 5,0 – компенсированная нейтрализующая функция антрального отдела желудка

Δ рН =2,0 – 5,0 – субкомпенсированная

Δ рН < 2,0 – декомпенсированная нейтрализующая функция антрального отдела желудка

Лечение детей, страдающих ХГ и ХГД – комплексное: включает лечебно-охранительный режим, диету, медикаментозное лечение.

Режим - палатный или общий; нельзя поднимать тяжести.

При обострении заболевания рекомендуется щадящая диета (стол №1 – язвенный); если ребенок получает Де-нол или ингибиторы протонной помпы, то ему показана безмолочная диета (стол № 4), как при острых энтеритах (ИПП снижают кислотность и затрудняют этим «створаживание» молока в желудке).

Диета №1 и №5

Питание 5-6 разовое, пища принимается в теплом виде. Необходимо механическое, термическое, химическое щажение СОЖ. Пища готовится на пару, используются варка, запекание.

Запрещены: крепкие мясные, рыбные, грибные бульоны, жареное, копченое, соленое, специи, крепкий чай, кофе, газированные напитки, свежая выпечка из дрожжевого и слоеного теста (блины, оладьи, пироги, пирожные), капуста, редька, блюда из бобовых, лук, чеснок, грибы, чипсы, жевательная резинка, конфеты, шоколад. Все эти продукты стимулируют желудочную секрецию.

Рекомендуются: белый черствый хлеб, сухое печенье, вегетарианские слизистые супы из протертых круп и овощей, макаронные изделия, молоко, сливки, творог, сливочное масло, отварное мясо (говядина, курица), рыба отварная, каши на молоке с маслом, овощное пюре, сладкие спелые фрукты и ягоды, кисели, компоты, неострые сорта сыра, нежирная несоленая ветчина.

Далее ребенка переводят на стол №5 (печеночный).

Лечение антацидами

Антациды чаще используются у детей раннего возраста, дошкольников, младших школьников при гастритах с сохраненной кислотообразующей функцией.

Они уменьшают кислотность желудочного содержимого, повышают защитные свойства слизистой оболочки за счет стимуляции синтеза простагландинов.

Современные комбинированные невсасывающиеся антациды обладаютт цитопротективным и репаративным эффектом, не вызывают феномен «рикошета».

Антациды

Выпускаются в суспензии, таблетках, в пакетиках.

• АЛМАГЕЛЬ и МААЛОКС: алюминия гидроксид / магния гидроксид;

• АЛМАГЕЛЬ НЕО: алюминия гидроксид / магния гидроксид / симетикон (пеногаситель);

• ФОСФАЛЮГЕЛЬ: алюминия фосфат;

• ГАСТАЛ: алюминия гидроксид / магния гидроксид / магния карбонат.

Антациды при гиперацидных гастритах назначаются до еды или через 1 час после еды и на ночь.

Курс лечения антацидами составляет 2-3 недели. В отсутствие выраженного клинического эффекта рекомендуется использовать Н2-гистаминоблокаторы или ИПП.

Антисекреторные средства

Используются у детей среднего и старшего школьного возраста при гастритах с повышенной кислотообразующей функцией. У детей младшего возраста назначаются с осторожностью, под контролем гомеостаза.

Париетальные клетки имеют 3 класса рецепторов: к ацетилхолину (М), гистамину (Н2), и к гастрину (G).

Выделяют 3 группы антисекреторных препаратов:

1. М-холиноблокаторы

2. Н2-гистаминоблокаторы

3. ИПП – ингибиторы протонной помпы.

К М-холиноблокаторам относятся: атропин, метацин, платифиллин. Гастроцепин (пирензепин) - самый эффективный, так как является селективным. Гастроцепин разрешен к применению с 4-х лет.

• Форма выпуска: табл. 25 и 50 мг; Назначается по 1 табл. 2 раза в день за 30 минут до еды курсом 4-6 недель. Рекомендуется пациентам - ваготоникам.

Н2-гистаминоблокаторы (Можно назначать с 7 лет; если раньше – то по решению ВК)

• Ранитидин (табл.- 150 мг) – блокирует секрецию HCl на 10-12 часов, поэтому назначается 2 раза в день и на ночь; курс 3-4 недели

• Фамотидин (квамател) (табл.-20 мг и 40 мг) - блокирует секрецию HCl на 24 часа; чаще назначается по 20 мг Х 2 раза в день курсом 3-4 недели, с постепенным снижением дозы препарата (м.б. «синдром отмены»).

Угнетают секрецию HCl на 50%.

Ингибиторы протонной помпы

Фермент Н+/К+-АТФаза обеспечивает перенос ионов водорода из париетальных клеток в полость желудка. Препараты ИПП выводят из строя «протонную помпу» и нарушают секрецию соляной кислоты. Это самые мощные препараты из антисекреторных и обычно рекомендуются с 12 лет (если раньше, то по разрешению ВК больницы).

• омепразол внутрь по 20 мг 2 р/сут или 40 мг 1 р/сут (вечером), 7 - 14 - 28 дней

• рабепразол (париет) внутрь по 20 мг 2 р/сут, 7-14 - 28 дней

• эзомепразол (нексиум) внутрь по 20 мг 2 р/сут, 7-14 - 28 дней.

• До 5 лет (по особым показаниям) м. использовать препарат Лосек МАПС (Швеция, Астразенека) – омепразол в табл. 10 мг при массе тела ребенка более 10 кг.

• Угнетают секрецию HCl на 80 – 90 % от исходной.

• Отмена ингибиторов протонной помпы может быть одномоментной, т.к. эти препараты, в отличие от блокаторов Н2-рецепторов, не вызывают синдрома «рикошета».

Цитопротекторы

Образуют защитную полимерную пленку в области дефектов СОЖ, ДПК; обеспечивают защиту на 6 часов от воздействия кислотно-пептического фактора.

• Сукральфат (вентер) – алюминийсодержащий препарат: внутрь за 30 мин до еды и на ночь по 0,5 – 1,0 4 р/сут в течение 4-6 недель;

• Висмута трикалия дицитрат (де-нол, трибимол, бисмофальк) – это коллоидные препараты висмута: внутрь по 8 мг/кг/сут на 2 приема (1 табл. за 30 мин. до еды) в течение 4-8 недель. «Старый» препарат висмута – викалин.

Прокинетики – показаны при нарушениях моторно-эвакуаторной функции (рефлюксы – ДГР, ГЭР; стаз, спазм)

• Домперидон (мотилиум, мотилак и др.): суспензия или таблетки, внутрь за 15-20 мин до еды и перед сном 3-4 р/сут, 10-14-21 день

• Тримедат (тримебутин) – табл. 0,2; м. использовать с 12 лет. Внутрь 1-2 табл. за 15-20 минут до еды Х 3 раза в день курсом до 3-х недель.

• Метоклопрамид (церукал): внутрь по 0,1 мг/кг/раз 3-4 р/сут, 10 - 14 - 21 день; Примечание. Церукал у детей сейчас применяется редко, т.к. может вызывать судороги.

Эрадикация HP

Является обязательной при эрозивных и нодулярных формах заболевания.

Показана при отягощенной наследственности по ЯБ и раку желудка; при сочетании ХГ с ГЭРБ; при длительном приеме антисекреторных препаратов.

Чаще рекомендуется «тройная терапия» с приемом всех 3-х препаратов 2 раза в день в течение 10-14 дней (7 дней – недостаточно!)

1. В качестве схемы первой линии служит стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя:

- ИПП (омепразол 20 мг, пантопразол 40-20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в сутки,

- кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки),

- амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).

Вариант первой линии – классическая четырехкомпонентная схема на основе

- висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки),

- ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки),

- тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки),

- метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки).

2. Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.

Вариант второй линии:

- ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки),

- левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки),

- амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки).

3. Терапия третьей линии подбирается индивидуально в зависимости от выбора предшествующих схем лечения, при возможности по данным определения чувствительности H. pylori к антибиотикам.

Терапия пробиотиками показана в лечении ХГД:

• Бифилонг: внутрь за 20-30 мин до еды по 5-10 доз 2 р/сут; 7-10 дней

• Бифиформ: внутрь за 20-30 мин до еды по 1 капсуле 2 р/сут, 7-10 дней;

• Линекс: внутрь за 20-30 мин до еды по 1 капсуле 2 р/сут, 7-10 дней

• Йогулакт

• Примадофилюс

Лактосодержащие пробиотики м. использовать во время лечения АБ, а бифидумсодержащие и комбинированные – после антибиотикотерапии.

Контроль за эрадикацией:

• проводится через 6 недель после проведенной терапии;

• осуществляется как минимум двумя методами, чаще инвазивными (исследуют фрагмент слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка)

Физиотерапия

• Электросон № 10-12;

• Электрофорез с NaBr на ШОП №10

• Электрофорез на область эпигастрия с новокаином № 10-12.

Примечание. Если у больного имеются признаки скрытого или явного кровотечения, то электрофорез не назначается.