72. Пиелонефрит у детей. Этиология, клиника и диагностика. Лечение.

Ответ.

Пиелонефрит – это микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани почек и канальцев.

Факторы риска развития ПН у детей:

• Отягощенный акушерский и гинекологический анамнез (пиелонефрит беременной, урогенитальные инфекции и др.)

• Профессиональные вредности у родителей (радиация, химические вещества)

• Вредные привычки родителей

• Неблагоприятная экология в регионе (г. Пермь: 26,7 случаев на 1000 детей)

• Отягощенная наследственность по патологии мочевой системы в семье

• Инфекции наружных половых органов

• Травма аногенитальной зоны

Этиология

Наиболее часто ПН обусловлен бактериями, которые являются условно-патогенной микрофлорой для кишечника человека (=комменсалы кишечника).

Лидером среди них является Escherichia coli (E. coli), ее особые уропатогенные штаммы О-6, О-2, О-4, О-75 по О-антигену.

Далее следуют Proteus spp., Enterococci, Klebsiella spp., Staphylococci, Pseudomonas aeruginosa

Также из мочи могут выделяться Chlamydia, Mycoplasma, Adenovirus, Fungi (Candida).

Патогенез

Уропатогенные бактерии имеют реснички белковой природы Р-фимбрии. С их помощью бактерии прикрепляются к клеткам мочевых путей. Эндотоксин грамотрицательных бактерий снижают перистальтику мочевых путей вплоть до её полной блокады.

Выделяют 3 пути проникновения инфекции в мочевую систему:

• Восходящий (уриногенный) – встречается у 90% девочек. Он является основным.

• Гематогенный – отмечается у новорожденных и детей первых месяцев

• жизни при сепсисе

• Лимфогенный – может наблюдаться при острых кишечных инфекциях, дисбактериозе кишечника с активацией условно-патогенной микрофлоры. Данный путь обусловлен наличием тесной лимфогенной связи между толстым кишечником и мочевым трактом.

В патогенезе ПН важная роль отводится 4 факторам:

1. Нарушения уродинамики:

• Аномалии и пороки развития мочевых путей

• Везикоуретеральный рефлюкс ВУР

2. Повреждение интерстиция почки

• дисметаболические нефропатии (оксалатная, уратная, фосфатная)

• вирусные инфекции (энтеровирусы, аденовирус), микоплазменная инфекция

• гипервитаминоз D

• побочное действие лекарств

3. Бактериурия и бактериемия:

• острая бактериальная кишечная инфекция ОКИ - сальмонеллез

• активация хронического очага инфекции в ЖКТ (хронический холецистит, хронический колит)

• инфекция наружных половых органов (вульвит, вульвовагинит, баланопостит)

4. Нарушение иммунологической реактивности организма:

• снижение фагоцитарной функции нейтрофилов

Патогенез

1. Нарушения уродинамики

Возбудитель попадает в почку восходящим путем в результате рефлюксов.

Рефлюксы возникают в результате:

• анатомических дефектов в мочевой системе

• нарушений нервной регуляции тонуса мускулатуры разных отделов мочевой системы

Наиболее часто выявляется везикоуретеральный рефлюкс (ВУР). ВУР при ПН регистрируется в 70-75% случаев. ВУР может быть врожденным и приобретенным.

Пороки развития мочевой системы Пороки развития почек: иагенезия=аплазия, удвоенная почка, подковообразная почка (сращение 2 почек), дистопия почки поликистоз почек.

Пороки развития мочеточников: удвоение мочеточников, стеноз мочеточника, гипоплазия, мегалоуретер (ахалазия)

Пороки развития мочевого пузыря: дивертикул мочевого пузыря, экстрофия (расщелина пузыря и брюшной стенки)

Пороки развития уретры: стеноз, гипоспадия.

Основные, наиболее частые патоморфологические причины развития хронического пиелонефрита:

1. стенозы мочеточников

2. удвоение собирательной системы почки и мочеточников

3. везикоуретеральные рефлюксы

Различают 5 степеней ВУР:

I степень – контрастное контрастное при цистографии определяется только при нерасширенном мочеточнике.

II степень – контраст заполняет мочеточник, лоханку и чашечки, но без их расширения.

III степень – незначительное/умеренное расширение мочеточника, лоханки и чашечек

IV степень – выраженное расширение мочеточника, лоханки и чашечек

V степень – значительное, очень большое расширение мочеточника, лоханки и чашечек

Начиная со II степени ВУР, мы говорим о Гидронефрозе.

При IV-V степени ВУР отмечаются также лоханочно-почечные рефлюксы.

Основное осложнение ВУР - это рефлюкс-нефропатия. Она характеризуется формированием фокального склероза с нарушением функции канальцев, снижением функции клубочков, протеинурии, развитием артериальной гипертензии. Может формироваться ХПН.

ВУР очень часто прекращается в детском возрасте. При IV-V степени ВУР показано хирургическое лечение (уролог).

Классификация

По патогенезу:

1. Первичный

2. Вторичный:

А) обструктивный

Б) необструктивный

По течению:

1. Острый ПН

2. Хронический ПН

По периоду болезни:

• активная стадия

• неактивная стадия

По функции почек:

1. Без нарушения функции почек

2. С нарушением функции почек

3. ХПН

Первичный ПН – это микробно-воспалительный процесс в паренхиме почки, когда при использовании современных методов диагностики не удается выявить причину инфицирования мочевого тракта.

Вторичный обструктивный ПН – микробно-воспалительный процесс развивается при наличии органических нарушений уродинамики (пороки развития, аномалии) или при наличии функциональных нарушений уродинамики (нейрогенный мочевой пузырь с ВУР).

Вторичный необструктивный ПН – микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, который развивается при метаболических нарушениях (оксалурия, уратурия, фосфатурия, на фоне дисэмбриогенеза почек, при эндокринных заболеваниях.

Острый ПН диагностируют при длительности болезни до 1 года (до 12 месяцев).

Хронический ПН диагностируют в тех случаях, когда лабораторные признаки ПН наблюдаются у ребенка в течение 1 года и более.

Клиника

1. Болевой синдром. Боли в животе или пояснице. Боль чаще односторонняя. Боль не острая, усиливается при перемене положения тела, уменьшается при согревании поясничной области.

Боль выявляется при пальпации живота, при пальпации мочеточниковых точек, при поколачивании по пояснице в области проекции почек.

2. Дизурический синдром. Императивные позывы, поллкиурия, болезненность, ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, никтурия, энурез.

3. Синдром интоксикации. Повышение температуры тела, озноб, головная боль, вялость, слабость, снижение аппетита, бледность кожи, переорбитальные тени.

Отёки не наблюдаются. Артериальное давление в норме. Диурез несколько увеличен. Моча мутная, с неприятным запахом.

Осложнения ПН:

1. Карбункул почки (абсцесс в почке)

2. Апостематозный нефрит (много абсцессов в почках)

3. Паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки)

Особенности течения пиелонефрита у детей раннего возраста

У детей первого года жизни имеется выраженная склонность к генерализации инфекции.

Развиваются нарушения водно-солевого обмена, токсикоз с эксикозом, беспокойство или вялость, лихорадка, рвота, анорексия, похудание, диарея, судороги, положительные менингеальные симптомы. Нарушаются функции почек, печени, надпочечников, ЦНС. 

Лабораторная диагностика

1. ОАМ: характерна нейтрофильная лейкоцитурия, бактериурия.

Макроскопически моча может быть мутной (пиурия).

Различают «истинную» и «ложную» лейкоцитурию.

«Истинная» лейкоцитурия отмечается при инфекциях мочевых путей, в т.ч. при пиелонефрите.

«Ложная» лейкоцитурия отмечается при воспалительных заболеваниях наружных половых органов (вульвит, вульвовагинит, баланопостит).

Для дифференциальной диагностики истинной ложной лейкоцитурии необходимо провести осмотр наружных половых органов и назначить посев мочи.

При инфекциях мочевых путей обычно высеваются E. Coli, Proteus, Enterococcus, Klebsiella и др..

При воспалительных заболеваниях наружных половых органов выявляется другая микрофлора (например, Veilonella, Gardnerella, Peptostreptococcus и другие).

2. Посев мочи:

Достоверная бактериурия потE. coli > 100 000 КОЕ (колоний образующих единиц) в 1 мл мочи.

Вероятная бактериурия по E.coli: 50 000 – 100 000 КОЕ в 1 мл мочи.

Достоверная бактериурия по Стафилококку и Стрептококку > 50 000 КОЕ в 1 мл мочи.

Выявление даже единичных колоний синегнойной палочкой в моче являются достоверные бактериорией.

3. Проба Нечипоренко: в норме до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов в 1 мл мочи

4. Проба Зимницкого: может быть снижена концентрационная функция почек, гипоизостенурия (удельный вес мочи < 1008 –1010)

5. Проба Реберга: снижение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при тяжелом поражении почек.

6. Биохимический анализ крови: повышение С-реактивного протеина, фибриногена, a2- глобулина. Необходимо также оценить уровень креатинина, мочевины.

7. Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ.

8. УЗИ мочевыводящей системы выявляет размеры почек, лоханок и чашечек, мочевого пузыря. УЗИ позволяет выявить пороки почек, косвенные признаки ВУР, камни. Но нормальная УЗИ-картина не исключает ВУР.

9. Рентгенологические методы исследования желательно проводить через 1,5-2 месяца после ликвидации обострения инфекции.

Цистография проводится с целью диагностики ВУР, дивертикулов мочевого пузыря.

Экскреторная урография – определяет положение почек, их размер, пороки развития почек и мочевой системы, деформации чашечно-лоханочной системы, размеры и форму мочевого пузыря.

10. Компьютерная томография КТ и магнитно-резонансная томография МРТ имеют большие диагностические возможности. Детям до 5 лет проводятся в состоянии наркоза, так как ребенок должен длительно лежать в «контуре» аппарата.

11. Консультации уролога, детского хирурга, детского гинеколога, невропатолога, фтизиатра.

Лечение

Режим: постельный, полупостельный на период активности микробно-воспалительного процесса.

Показаны ежедневные гигиенические мероприятия: ванна, душ, обтирания.

Важным является соблюдение режима «регулярных мочеиспусканий» через каждые 2-3 часа.

При ВУР рекомендуется режим «принудительных мочеиспусканий» каждые 1,5-2 часа.

Диета

Должна быть полноценной и содержать оптимальное количество белков, жиров, углеводов по возрасту. Из диеты исключаются: острые блюда, специи, любые консервы, колбаса, соленое, маринады, жареное, копченое.

Применяется контрастная диета. В течение 3-5 дней ребенок кушает продукты, имеющие щелочную реакцию: овощи, фрукты, ягоды, сахар, молоко. Ребенок пьет теплую минеральную воду без газа (низкой минерализации).

В следующие 3-5 дней кушает продукты, имеющие кислую реакцию: кефир, творог, рыба, мясо. Ребенок пьет кислые морсы из клюквы и брусники.

Такой контраст является неблагоприятным для микроорганизмов.

Питьевой режим. Необходимо увеличить количество потребляемой жидкости в 1,5-2 раза в виде морсов, компота, не крепкого чая, минеральной воды. Обильное питьё имеет эффект дезинтоксикации способствует выведению микроорганизмов.

Антибактериальная терапия

• Аминопенициллины: амоксициллин, ампициллин

• «Защищённые» аминопенициллины: амоксиклав, аугментин

• Цефалоспорины II поколения: цефаклор, цефуроксим, цефомандол

• Цефалоспорины III поколения: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим

• Цефалоспорины IV поколения: цефепим

• Аминогликозиды: гентамицин амикацин, нетромицин

• Карбапенемы: имипинем, меронем – при тяжелых формах

• Гликопептиды: ванкомицин - при тяжелых формах

При высокой степени активности процесса рекомендуется внутривенное введение АБ. Используются комбинации антибиотиков:

• Аминопенициллины + аминогликозиды

• Цефалоспорины + аминогликозиды

Уросептики

• Нитрофуроновые препараты: Фурагин 5-7 мг/кг, Фурадонин, Фурамаг. Противорецидивная доза 2-3 мг/кг.

• Сульфаниламиды: бисептол.

• Препараты налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон.

• Оксихинолиновые производные: 5-НОК, нитроксолин (детям старше 5 лет).

Непрерывная антибактериальная терапия проводится в течение 2-3 недель.

Первый курс антибактериальной терапии – это антибиотик. Первый курс АБ назначается эмпирически.

Второй курс антибактериальной терапии – это антибиотик или уросептик, назначаемый по результатам посева мочи с учетом выявленной чувствительности микроорганизмов.

При успешной антибактериальной терапии температура тела должна нормализоваться через 2 дня (в течение 36-48 часов!). Если лихорадка и симптомы интоксикации сохраняются, то необходимо сменить АБ или использовать комбинацию 2-х антибиотиков (добавить 2-ой АБ).

При положительной динамике в течении болезни, в дальнейшем рекомендуется переход с парентерального пути введения АБ на пероральный прием (т.н. ступенчатая терапия).

Противорецидивная терапия

При ремиссии более 3 месяцев противорецидивную терапию можно не проводить.

При ремиссии от 3 недель до 3 месяцев противорецедентную терапию проводят в течение полугода и более.

При ремиссии менее 3 недель противорецидивную терапию проводят в течение одного года и более.

Уросептики для противорецидивной терапии назначают в 1/3 суточной дозы.

Применяться также фитотерапия.

Диспансерное наблюдение

Проводится в детской поликлинике педиатром и детским нефрологом.

С определённой периодичностью проводятся ОАМ, посев мочи, УЗИ мочевой системы. Ежегодно проводится осмотр стоматолога и лор-врача. Проводится санация хронических очагов инфекции.

Ребёнок после обострения ПН занимается физкультурой в течение года специальной группе, а далее в подготовительной и основной.

Вакцинацию можно проводить в периоде ремиссии при нормальных анализах крови и мочи.

Санаторно-курортное лечение пиелонефрита в России проводится на курортах, 10 источники минеральной воды – это Железноводск, Ижевск и другие. Диспансерного учёта не снимают до достижения 18 лет, с этим диагнозом передают во взрослую сеть.