70. Неотложная терапия геморрагического синдрома при геморрагических диатезах (тромбоцитопения, гемофилия).

Ответ.

При ИТП

• Местно гемостатическая губка с тромбином, дицинон, адроксон

• Иммуннодепрессанты (винкристин) – при неэффективности ГК, после спленэктомии

• Препараты, улучшающие адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов

Адроксон

Дицинон

Аминокапроновая кислота 0,2 г/кг

Панангин

При гемофилии

• Антигемофильный глобулин 10-100 Ед/кг, в/в струйно (1 фл – 500, 1000 Ед)

• Криопреципитат 10- 100 Ед/кг, в/в струйно (1доза – 200Ед)

• Антигемофильная плазма 10 мл/кг, в/в струйно (1мл – 0,6 ЕД)

• Эритромасса 10 мл/кг, при гемоглобине менее 60г/л

• Местно при кровотечении гемостатическая губка, губка с тромбином, дицинон, адроксон

71. Гломерулонефрит у детей. Этиология и патогенез. Клиника и диагностика. Клинические варианты. Лечение.

Ответ.

ГН – это разнородная группа иммуновоспалительных заболеваний почек, преимущественно клубочкового аппарата.

Первичный ГН – это единственная самостоятельная болезнь клубочков почек.

Вторичный ГН – это поражение почек в структуре полиорганных системных болезней:

• Диффузные болезни соединительной ткани: СКВ, ЮРА, дерматомиозит

• Васкулиты: болезнь Шенлейна-Геноха, узелковый периартериит

• Системные инфекции: инфекционный эндокардит, одонтогенный сепсис, ХВГ В и С, ВЭБ.

• Лекарственные: аминогликозиды (гентамицин), НПВС.

По характеру течения заболевания выделяют:

• Острый ГН – длится до 12 месяцев

• Подострый ГН (злокачественный, быстропрогрессирующий, с полулуниями) – течет от нескольких недель до нескольких месяцев

• Хронический ГН – длится более 12 месяцев

Клиника

При гломерулонефритах наблюдается 2 группы симптомов:

- ренальные,

- экстраренальные.

В клинике доминируют экстраренальные симптомы.

Экстраренальные синдромы:

1. Синдром интоксикации: недомогание, вялость, снижение аппетита, субфебрильная температура

2. Анемический синдром: бледность, головокружение

3. Диспептический синдром: тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе

4. Отечный синдром: пастозность, небольшие отеки на лице в области глаз утром, бывают отеки на голенях в области лодыжек. Кожа теплая. Facies nephritica.

5. Гипертензионный синдром: повышение АД на 20-30 мм рт.ст., головная боль, тахикардия, систолический шум на верхушке, увеличение размеров сердца. Может развиться гипертензионная энцефалопатия.

Ренальные симптомы:

• Олигурия

• Гематурия

• Протеинурия

• Азотемия

• Боли в животе (из-за растяжения капсулы почек)

Патогенез основных симптомов и синдромов при ГН:

Олигурия – это уменьшение диуреза менее 300 мл/м²/сутки. Олигурия обусловлена снижением количества функционирующих клубочков. В сосудах клубочков образуются внутрисосудистые тромбы, отмечается отечность эндотелия капилляров и подоцитов.

Поэтому фильтрация плазмы через фильтрационные мембраны снижается. Жидкость задерживается в сосудистом русле, развивается гиперволемия.

Протеинурия – постоянный симптом ОГ. У большинства больных уровень белка в моче не превышает 1 г/сутки. Причина протеинурии: Повреждение стенки капилляра ЦИК, увеличение размеров фильтрационных пор (финестр) между подоцитами, снижение реабсорбции белка в канальцах.

В тяжёлых случаях может развиться нефротический синдром с уровнем белка в моче более 3 г в сутки.

Гематурия. Проницаемость стенок капилляров повышается, нарушается их целостность.

Эритроциты попадают в полость капсулы Боумана в результате разрыва капилляров или per diapedesum. Затем они проходят по канальцам и попадают в окончательную мочу.

При макрогематурии моча имеет цвет чая или колы («бурая» моча). При микроскопии мочевого осадка количество эритроцитов 100 и более в поле зрения.

При микрогематурии моча имеет обычный цвет, но при микроскопии мочевого осадка количество эритроцитов больше нормы.

Цилиндрурия: Белок сворачивается в почечных канальцах, принимая их форму. Образуются гиалиновые цилиндры – слепки канальцев. На них могут наслаиваться остатки эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальные клетки. Формируются зернистые цилиндры: эритроцитарные, лейкоцитарные, эпителиальные.

Гипертензия. При снижении объёма крови в почечных клубочках повышается активность юкстагломерулярного аппарата, повышается выработка ренина. Активируется система РААС. Альтастерон задерживает натрий и воду в сосудистом русле, увеличивается ОЦК. Увеличивается реабсорбция воды в канальцах за счёт повышения синтеза АДГ.

Отеки при ГН могут быть осмотические и онкотические.

Осмотические отеки. Развиваются при нефритическом синдроме. Механизм их развития такой же, как и механизм развития гипертензии.

В крови больных отмечается гипернатриемия, гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперхлоремия. Уровень белка в моче менее 3 г/сутки.

Онкотические отёки. Наблюдаются при нефротическом синдроме. Белок выходит в полость капсулы Боумана через повреждённые стенки капилляров и через поры между подоцитами. Снижается реабсорбция белка в почечных канальцах. Развивается гипопротеинемия в крови и гиперпротеинурия в моче более 3 г в сутки. Вода из сосудов переходит в ткани, туда, где больше белка. Развиваеюся онкотические, безбелковые отёки.

Различают 2 основных клинико-лабораторных синдрома при ГН:

1. Нефритический синдром

2. Нефротический синдром

Нефритический синдром:

1. Протеинурия менее 3 г/сутки

2. Макрогематурия. Моча цвета чая или колы

3. Артериальная гипертензия

4. Отеки осмотические, незначительные, развиваются быстро

5. Олигурия, анурия

6. Азотемия

Нефротический синдром:

1. Массивная протеинурия более 3 г/сутки

2. Отеки онкотические, массивные, развиваются медленно

3. Гипоальбуминемия, гипопротеинемия

4. Гиперхолестеринемия; гиперлипидемия; липидурия (Липиды не могут связаться с белками, т.к. белка в плазме очень мало)

5. Олигурия, анурия

6. Микрогематурия

7. АД нормальное

Диагностика:

• Общий анализ мочи

• Проба Зимницкого

• Ежедневное определение Диуреза и количество выпитой жидкости

• Ежедневное Взвешивание больного

• Ежедневное Измерение АД

• Общий анализ крови, гематокрит

• Биохимический анализ крови: третий день, мочевина, натрий, калия, магний, хлор, фосфор, холестерин, общий белок и белковые фракции, АСЛО

• Иммунограмма: ЦИК, IgA, IgG, IgM, C3

• Коагулограмма

• Осмотр глазного дна

• ЭКГ

• Проба Реберга

• УЗИ почек

• Биопсия почек (показания определяет врач нефролог)

Острый гломерулонефрит

ОГ – это острое диффузное иммуновоспалительное поражение клубочков почек, возникает после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания после некоторого латентного периода. Характеризуется циклическим течением.

Заболевание чаще всего регистрируется в возрасте 2-10 лет, а также у подростков и лиц молодого возраста. ГН в 2 раза чаще встречается у мальчиков.

В развивающихся странах ОГН встречается значительно чаще, что связано с неблагоприятными условиями жизни населения, низким уровнем санитарной культуры населения.

Этиология

Заболевание чаще всего связано с БГСА (острый постстрептококковый ГН).

Болезнь развивается после перенесннной стрептококковой инфекции: ангины, скарлатины, стрептодермий.

Заболевание также может развиваться после стафилококковой инфекции, различных вирусных инфекций, после малярии и т.д.

Патогенез и патоморфология ОГН

Образование иммунных комплексов происходит или в крови (ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы) или в структурах клубочка in situ «на месте».

В сыворотке крови повышен уровень ЦИК, снижен уровень C3-комплемента.

Развивается эндокапиллярный пролиферативный ГН. На эпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны субэпителиально находят депозиты в форме «горбов». В состав этих депозитов входят С3-комплемент и иммуноглобулины IgG.

Депозиты выявляют в течение 4-6 недель. При благоприятном течении болезни через 1- 2-3 месяца их не находят.

По клинической картине выделяют 4 клинических синдрома при ОГН (МКБ-10; ВОЗ, 1995):

1. Изолированный мочевой синдром

2. Нефритический синдром

3. Нефротический синдром

4. Смешанный синдром: нефротический синдром с гематурией и артериальной гипертензией

Клиника

Развивается через 1-3 недели после ангины, скарлатины или через 3-6 недель после стрептодермии.

В типичных случаях ОГН протекает циклически со сменой 3-х периодов:

1. Олигурический период (3-7 дней)

2. Острый период (2-3 недели)

3. Период обратного развития (1-6 месяцев) или переход в хронический ГН

Олигурический период

Ребенок вялый, жалуется на головную боль, тошноту, боли в животе из-за растяжения капсулы почек. Повышается систолическое и диастолическое АД. Появляются отеки, снижается диурез (олигурия). Со стороны сердца – тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости.

Моча имеет цвет чая или колы. Иногда моча имеет нормальный цвет, но в анализе мочи выявляют значительную эритроцитурию. Уровень белка в моче обычно не более 1-2 г/cутки, то есть имеется клиника нефритического синдрома.

Острый период

Появляется полиурия, уменьшаются отеки, уменьшается количество эритроцитов в моче, нормализуется АД.

Купируется отек нейроцитов, спазм сосудов головного мозга, связанные с гипертензией.

Период обратного развития

В этот период отсутствуют симптомы болезни.

ОАМ нормализуется через 1,5-2 месяца.

Морфологическая структура восстанавливается через 1,5-2 года.

Если клинические симптомы сохраняются более 1 года, то это ХГН.

Осложнения

- Почечная эклампсия

- ОПН

- ОСН

Лабораторная диагностика при ОГН:

• Протеинурия 1-2 г/сутки и более

• Гематурия – микрогематурия макрогематурия

• Цилиндрурия: гиалиновые, зернистые, эритроцитарные

• Лейкоцитурия представлена лимфоцитами (в отличие от ПН, где нейтрофилы!!!) и эозинофилами

• ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, анемия, ускорение СОЭ.

• Повышение клубочковой фильтрации

• БАК: увеличесне альфа2-глобулинов, СРБ, АСЛО, повышение креатинина, мочевины, повышение натрия и калия

• Иммунограмма: повышение ЦИК, снижение уровня С3-комплемента, повышение иммуноглобулинов А, М, G

• Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции

Лечение

Режим. Рекомендуется постельный режим и огграничение физической нагрузки при наличии экстраренальных симптомов болезни.

Тело больного должно находиться в равномерном тепле, оно улучшает кровообращение в почках, улучшает фильтрацию, увеличивает диурез.

Диета

В диете ограничивают соль и воду. В разгар болезни при олигурии и гипертензии пища готовится без соли.

На 5-ой неделе при ликвидации олигурии, отеков, нормализации АД больному дают на руки 0,5 граммов поваренной соли для подсаливания пищи. К 8-ой неделе дают 1,5 грамма соли.

В течение 1,5-2 лет из диеты исключают соления, маринады, копчености.

Суточное количество жидкости в разгар болезни должно соответствовать вчерашнему диурезу.

Ограничение белка в диете рекомендуется только при азотемии (примерно 1 г/кг/сутки). Во всех других случаях рекомендуются нормы белка по возрасту (2-3 г/кг/сутки). Недостаточная калорийность диеты компенсируется с помощью углеводов: каши, хлеб, макаронные изделия.

При гиперкалиемии ограничивают продукты, богатые калием: фрукты, фруктовые соки, овощи.

Медикаментозная терапия

1. Этиопатогенетическая терапия

• Антибиотики

• Антиагреганты и антикоагулянты

• Глюкокортикостероиды

При наличии очага хронической стрептококковой инфекции показана антибиотики пенициллинового ряда - пенициллин в/м, Аугментин, Амоксиклав. Суточная доза пенициллина 100-150 тыс. ед/кг на 8-10 дней. При аллергии на пенициллин назначают макролидные: эритромицин, Азитромицин, кларитромицин. Нельзя назначать нефротоксичный антибиотики: аминогликозиды, цефолоспорины. Можно проводить не ранее чем через 6-12 месяцев от начала болезни.

Антикоагулянты: Гепарин показан при наличии гиперкоагуляции в дозе 100-300 Ед/кг/сутки подкожно 2-4 недели под контролем коагулограммы.

Антиагреганты: Дипиридамол (курантил) внутривенно или перорально 3-5-8 мг/кг/сутки.

Глюкокортикоиды при ОГН при нефритическом синдроме не показаны. Но глюкокортикоиды применяются в том случае, если болезнь протекает в форме нефротического синдрома. Если быстро прогрессирует почечная недостаточность, по результатам биопсии более 30% клубочков имеют полулуние, то назначается метилпредензолон внутривенно - пульс-терапия.

Диуретики показаны при выраженных отёках, при артериальной гипертензии, гипертонической энцефалопатии.

Обычно назначается фуросемид (лазикс) в начальной разовой дозе 1-2 мг/кг внутривенно, внутримышечно. Максимальная суточная доза для детей 6 мг/сутки.

При эклампсии, судорогах назначают дезипам (седуксен, реланиум, сибазон) в розовой дозе 0,3-0,5 мг/кг.

Прогноз. Большинство детей выздоравливают после перенесенного ОГН. У небольшой части детей болезнь переходит в подострую или хроническую форму.

Нефротический синдром в клинической картине болезни указывает на высокую вероятность хронизации болезни.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 5 лет.

Хронический гломерулонефрит – это группа разнородных первичных и вторичных гломерулопатий, который характеризуется прогрессирующими воспалительными, склеротическими и деструктивными изменениями в клубочках и исходом в ХПН (первично-храническая).

В этиологии ХГН важную роль имеют латентные и медленно текущие инфекции: хронические вирусные гепатиты В и С; ЦМВИ, ВЭБ и другие.

Имеют значение генетически детерминированные дефекты иммунитета, врожденные почечные дисплазии.

Патогенез. Большинство форм первичного ХГН являются иммуннокомплексными заболеваниями. Их патогенез похож на патогенез ОГН.

Классификация ХГН

Выделяют следующие морфологические варианты ХГН:

• С минимальными изменениями клубочков (МИ)

• Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз) (ФСГС)

• Мембранозный ГН

• Мезангио-пролиферативный ГН (в т.ч. IgA-нефропатия – болезнь Берже)

• Мембранозно-пролиферативный ГН

• Фибропластический ГН

В России педиатры-нефрологи выделяют 3 клиничекие формы ХГН:

1. Гематурическая

2. Нефротическая

3. Смешанная

Гематурическая форма

Основное проявление этой формы – стойкая гематурия. Возможны небольшая протеинурия и анемия. Самочувствие больных обычно не нарушается. Может быть небольшая пастозность век.

Гематурическая форма характерна для болезни Берже (IgA-нефропатия). При этой болезни развивается мезангиопролиферативный ГН с отложением в мезангии клубочков IgA и C3-комплемента. В крови С3 снижен. Депозиты содержат IgA и С3.

Течение IgA-нефропатии благоприятное, исход в ХПН бывает редко. Мальчики болеют в 2 раза чаще. Заболевание диагностируется в любом возрасте.

Характерна рецидивирующая макрогематурия. Рецидивы обычно возникают на фоне ОРВИ (поэтому болезнь называют «синфарингитная гематурия»), после вакцинации.

Нефротическая форма

Клиника типична для нефротического синдрома:

• Массивная протеинурия (может достигать 20- 30 г/сутки), представлена альбуминами

• Гипопротеинемия

• Отеки

• Олигурия

• Гиперлипидемия

В иммунограмме:

• Снижение IgA и IgG

• Повышение IgM

• Комплемент С3 – в норме

В коагулограмме: повышен фибриноген

Прогноз. У половины больных через 5-10 лет ХГН ведет к развитию хронической почечной недостаточности.

Смешанная форма

Развивается в школьном возрасте и имеет тяжелое прогрессирующее течение, резистентное к терапии.

При смешанной форме возможны все морфологические варианты ХГН. Чаще всего выявляется мезангиопролиферативный вариант.

Мезангиопролиферативный ГН развивается на фоне хронических вирусных гепатитов В и С; при СКВ, синдроме Шегрена, лимфоме.

Клиника смешанной формы: массивная протеинурия, отеки, гематурия, артериальная гипертензия с гипертензионной энцефалопатией.

Прогноз неблагоприятный. Достаточно быстро через 1-5 лет развивается ХПН.

Лечение ХГН

1. Постельный режим

2. Диета 7а,б,в

• При сохранной азотовыделительной функции почек белокназначают по возрастной норме 2-3г/кг/сутки. Приазотемии 1 г/кг/сутки

• При гиперлипидемии сокращают прием жиров

• При отеках и артериальной гипертензии показана гипохлоридная диета

• Объем жидкости зависит от диуреза диурез за вчера + 300-500 мл или 250 мл/м²

Медикаментозное лечение назначается в соответствии с морфологическим вариантом ХГН.

Для каждого морфологического варианта ХГН существуют специальные схемы лечения.

С учетом патогенеза ХГН различают схемы терапии:

• 1-компонентная схема терапии

• 2-компонентная схема терапии

• 3-компонентная схема терапии

• 4-компонентная схема терапии

1-ая группа препаратов – глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон)

2-ая группа препаратов – цитостатики (циклофосфамид, хлорбутин, хлорамбуцил, азатиоприн)

3-ая группа препаратов – антикоагулянты (гепарин)

4-ая группа препаратов – антиагреганты (курантил (дипиридамол), трентал)

Чем тяжелее процесс, тем больше компонентов используются.

В комплексной терапии также используется селективной иммунодепрессант Циклоспорин А 5-6 мг/кг/сутки сочетание с небольшими дозами преднизолона. Комплексная терапия ХГН используется ингибиторы АПФ - Эналаприл, Каптоприл, Лизиноприл. Они обладают нефропротективным действием.

Нефропротективным эффектом также обладают гиполипидемические препараты (статины).

Как симптоматическое лечение, назначаются петлевые диуретики: лазикс (фуросемид), тиазидные диуретики (гидрохлортиазид).

При нефротическом синдроме для ликвидации отеков используется альбумин внутривенно 1 грамм сухого вещества/кг массы Х 1-2 раза в день в сочетании с лазиксом (один лазикс использовать нельзя, м.б гиповолемический шок).

Профилактика рецидивов

• Ограничение больших физических нагрузок

• Профилактика переохлаждений

• Профилактика различных интеркуррентных заболеваний и инфекций

• Санация хронических очагов инфекции (ротоглотка, кариозные зубы)

Прогноз. Зависит от клинико-морфологической формы. Смешанная форма является наиболее неблагоприятной.

ХПН может развиться в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет (15-20 лет).

При терминальной стадии ХПН показаны гемодиализ и трансплантация почек.