65. Острые лейкозы у детей. Клиника. Классификация. Диагностика. Принципы терапии.

Ответ.

Острый лейкоз – клональное (онкологическое) заболевание, первично возникающее в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови.

Этиопатогенез

• Концерогены

• Трансплацентарного действия (хлорированные растворители, краски, смазочные масла, магазины и фабрики косметики, пестициды, прачечные)

• Лучевое воздействие

• Генетические факторы – повышен риск ОЛ при:

• Синдром Дауна

• Нейрофиброматоз

• Дефицит IgA

• Агаммаглобулинемия Брутона

• Анемия Фонкони

• Вариабельный иммунодефицит

• Вирусные агенты (ретровирусы)

Вызывают повторную мутацию в трансформированном генетически клоне клеток

Классификация

Морфология – цитогенетическая

О. лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – 60%

О. недифференцированный лейкоз (Мо) –30%

О. миелобластный лейкоз (ОМЛ) – 10%

М1 – миелобластный без признаков вызревания

М2 – миелобластный с созреванием

М3 – промиелоцитарный – 8%

М4 – миеломонобластный – 28%

М5 – монобластный – 10%

М6 – эритромиелоз – 4%

М7 – мегакариобластный

Стадии заболевания

• острый период

• ремиссия I, II, …

• рецидив I,II,….

• терминальная стадия

Иммунологическая характеристика лимфобластных лейкозов

• О – ОЛЛ

• пре Т – ОЛЛ

• пре В – ОЛЛ

• Т и В – ОЛЛ

Клиника острого периода

1. Пролиферативный синдром

• увеличение лимфоузлов

• гепатоспленомегалия

• некротическая ангина

• лейкемиды

• нейролейкоз (6%)

• поражение яичек (1%)

2. Геморрагический синдром петехиально – пятнистого типа

• Экхимозы

• Петехии

• Кровотечения

  • Носовые

  • Десневые

  • Маточные

  • Мелена

3. Анемический синдром

• Слабость, адинамия

• Тахипное, тахикардия

• Ортостатические реакции

• Бледность кожи и слизистых

• Клиника анемии не соответсвует степени кровотечения

4. Костно-суставной синдром

• Боли в трубчатых костях, пояснице, грудине

• Артрит крупных суставов

5. Интоксикационный синдром

• Длительная лихорадка

• Похудение

• Землистый оттенок кожи

• Заострившиеся черты лица

• Снижение аппетита, рвота, срыгивания

• Слабость, адинамия

Диагностика

ОАК

• гиперлейкоцитоз или лейкопения

• тромбоцитопения

• гиперускорение СОЭ

• сдвиг лейкоцитарной формулы

• бластные клетки

Миелограмма

• тотальная бластная метаплазия: бласты >30%,

• уменьшение количества клеток миелоидного, эритроидного, мегакариоцитарного ростков

Цитохимические реакции

• ОЛЛ – ШИК реакция – положительная

• пероксидазу и др. – отрицательная

• Мо – все реакции отрицательные

• М1 – М6 – ШИК – отрицательная

• пероксидаза - положительная

• судан черный - положительная

• a - нафтилэстераза - положительная

Иммунологические характеристики бластов

Критерии ремиссии ОЛ

Полная

• клиника отсутствует

• ОАК (бластные клетки отсутствуют, Hb > 110 г/л, тромбоциты > 100*10⁹/л, гранулоцитов >1,5*10⁹/л –

• сохраняются более 1 месяца)

• миелограмма (бластов менее 5%,

• приближается к норме соотношение клеток всех ростков кроветворения)

Неблагоприятные прогностические критерии

• Поздняя диагностика (более 3 месяцев)

• Возраст менее 2 лет, более 10 лет

• Гепатоспленомегалия более 5 см

• Увеличение лимфоузлов более 2 см

• Нейролейкоз, поражение кожи, яичек в острый период

• Lе >20 х 10 ⁹/л,

• тромбоцитопения < 35х10⁹/л

Формы реццидива

- Костномозговой

• Клиника острого периода отсутствует

• В ОАК нарастает анемия, лейкопения, тромбоцитопения

• Повышение бластных клеток в КМ более 5%

- Нейролейкоз

(плеоцитоз более 6 клеток в 1 мл, протенорахия, гипергликорахия, гипогликорахия)

• Менингеальная (головные боли, светобоязнь, тошнота, рвота, менингеальные знаки)

• Менингоэнцефалитическая (очаговая симптоматика (парезы), мозжечковая симптомы (нарушение походки и координации), нарушение сознания)

• Диэнцефальная (нарушение терморегуляции, ожирение или кахексия, анорексия, ассиметрия АД)

• Миелитоподобная (нижние парапарезы, нарушение походки0 нарушение ФТО)

• Полирадикулоневритическая (нарушение чувствительной и двигательной функции проводникового характера)

- Лейкозная инфильтрация яичек, яичников

- Лейкемоидный инфильтрат

- Поражение почек, легких, глаз

Рецидив по типу острого периода

• Клиника синдромов острого периода

• Лейкопения, тромбоцитопения, анемия в ОАК

• Бластные клетки в ОАК

• Бластная метоплазия костного мозга

Принципы терапии

• индукция ремиссии (I, М – протокол)

• консолидация ремиссии (II – протокол)

• поддерживающая терапия с курсом реиндукции

Лучевая терапия – облучение средней черепной ямки после II – протокола

Сопроводительная терапия

• заместительная терапия

• эритромасса

• тромбомасса

• лейкомасса

• антибактериальная, противовирусная, противогрибковая

• инфузионная

ТКМ, введение колониестимулирующих факторов

- Трансплантация СКК

- Профилактика нейролейкоза Метотрексат эндолюмбально:

1 раз в неделю до выхода в ремиссию

1 раз в 2 месяца на 1-м году ремиссии

1 раз в 6 месяцев на 2-м году ремиссии