64. Гемолитические анемии у детей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение наследственного сфероцитоза.

Ответ.

Гемолитические анемии – это группа заболеваний, объединенных одинаковым симптомом – патологически повышенным разрушением эритроцитов (гемолиз).

Классификация гемолитических анемий (по ВОЗ)

Наследственные гемолитические анемии:

1) наследственный сфероцитоз;

2) наследственный эллиптоцитоз;

3) анемия вследствие нарушения глутатионового обмена;

4) другие гемолитические анемии вследствие недостаточности ферментов;

5) талассемии;

6) серповидно-клеточная анемия;

Приобретенные гемолитические анемии:

1) аутоиммунные;

2) неаутоиммунные;

3) гемоглобинурия вследствие гемолиза, вызванного внешними причинами

Классификация гемолитических анемий по Л.И. Идельсону

1. Наследственные гемолитические анемии:

- с нарушением структуры мембраны эритроцитов – мембранопатии;

- наследственные ферментопенические гемолитические анемии – ферментопатии;

- гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина – гемоглобинопатии.

2. Приобретенные гемолитические анемии:

- изо- и аутоиммунные гемолитические анемии;

- болезнь Маркиафава-Микели;

- гемолитические анемии, обусловленные механическим или химическим повреждением эритроцитов, разрушением эритроцитов паразитом или обусловленные недостатком витаминов.

ГБН – смотри вопрос 24-25.

Наследственный сфероцитоз (или болезнь Минковского-Шоффара) – это наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатия).

Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез

В патогенезе заболевания основным являются 2 положения:

1) наличие генетически детерминированного дефекта белков эритроцитарной мембраны;

2) элиминирующая роль селезенки в отношении сфероидально измененных клеток.

• Наследственный дефект мембраны эритроцита приводит к повышенной проницаемости ее для ионов натрия

• В результате повышается интенсивность гликолиза, повышается метаболизм липидов

• Происходит утрата эритроцитами липидов с сокращением поверхности мембран, изменением объема клетки

• Формируется сфероцит

• В селезенке сфероцит подвергается лизису и фагоцитозу. Фагоцитарная гиперактивность селезенки, в свою очередь, вызывает прогрессирующую гиперплазию органа и дальнейшее повышение его фагоцитарной активности.

• Гемолитический процесс приводит к анемии и гипоксии, гиперреакции костного мозга с выбросом в периферическую кровь незрелых эритроидных клеток, к усиленному образованию и экскреции желчных пигментов.

Клиника

• Клинически наследственный сфероцитоз может проявляться в неонатальном возрасте, но чаще в возрасте 3-15 лет. Чем раньше появляются признаки заболевания, тем тяжелее оно течет. Чаще болеют мальчики.

• Жалобы детей во многом определяются периодом заболевания. В ремиссии они могут отсутствовать, в период криза более яркие: повышенная утомляемость, головокружения, головные боли, снижение аппетита, боли в животе.

• Наследственный сфероцитоз - гемолитическая анемия с преимущественно внутриклеточным типом гемолиза, в связи с этим основными клиническими симптомами болезни являются бледность, желтуха, спленомегалия.

• При объективном исследовании нередко можно обнаружить яркие “стигмы дизэмбриогенеза”: “башенный череп”, “готическое небо”, западение переносицы, аномалии зубов, синдактилию, полидактилию, микрофтальмию, гетерохромию радужной оболочки и др.

• При гемолитическом кризе отмечаются повышение температуры тела, адинамия. Основной симптом криза - резкая бледность кожи и слизистых оболочек.

Нередко кожа приобретает легкий восковидный оттенок и только иногда шафраново-желтый цвет. Для наследственного сфероцитоза характерно лимонно-желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек.

В то же время желтуха иногда может быть единственным симптомом, по поводу которого больной обращается к врачу.

• В момент развития криза у ребенка появляются диспепсические расстройства: тошнота, рвота, потеря аппетита, может быть диарея. Кризу сопутствуют головная боль, головокружения. Грозным симптомом следует считать появление судорог.

• При объективном обследовании у всех детей обнаруживаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение границ относительной сердечной тупости, тахикардия, появление систолического шума над верхушкой сердца.

• У всех детей на высоте криза определяется гепатолиенальный синдром с преимущественным увеличением селезенки. Селезенка, как правило, плотная, гладкая, болезненная. Окраска экскрементов в момент криза интенсивная.

Формы наследственного сфероцитоза

• Легкая форма (у 1/4 больных) - анемия отсутствует, гемолиз и спленомегалия незначительны.

• Среднетяжелая форма (у 2/3 больных) - легкая или умеренная анемия с некомпенсируемым гемолизом и эпизодами желтухи, которая нередко обусловлена вирусной инфекцией. Часто отмечается выраженная спленомегалия.

• Тяжелая форма – выраженная анемия, при которой возникает необходимость в повторных гемотрансфузиях, могут развиваться апластические кризы, наблюдается замедление роста.

Лабораторная диагностика

Гемограмма:

• Анемия разной степени выраженности. Характерно уменьшение поверхности эритроцитов, склонность к шарообразной форме. Средний диаметр эритроцитов ниже 6,4 мкм.

• Содержание гемоглобина в эритроцитах в пределах физиологической нормы или несколько выше ее.

• Содержание ретикулоцитов зависит от выраженности заболевания и его периода и колеблется от 8-10% до 50-60%.

• В период криза отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

• Количество тромбоцитов не изменяется.

• СОЭ в период криза увеличена.

• Одним из характерных признаков наследственного сфероцитоза является уменьшение осмотической стойкости эритроцитов – гемолиз начинается при 0,7-0,6% NaCl.

Изменения в миелограмме характеризуются

• преобладанием клеточных элементов эритроидного ряда. Соотношение лейкобластических и эритроидных клеток составляет 1:2 против 4:1 в норме.

• Концентрация билирубина в сыворотке крови колеблется от субнормальных цифр до высоких в момент криза.

• Ценным биохимическим показателем гемолиза является гипогаптоглобинемия.

Лечение наследственного сфероцитоза

• При гемолитическом кризе - госпитализация.

• Режим постельный.

• Стол № 5. Если у ребенка выражены диспепсические расстройства, возможно парентеральное питание.

• Оксигенотерапия.

• При развитии отека головного мозга проводят дегидратационные мероприятия - введение концентрированных растворов глюкозы, диуретиков: 10% маннитол в дозе 1 г/кг, лазикс 3-5 мг/кг в сутки. Широко используется пероральное введение глицерина в дозе 0,5-2 г/кг в смеси с лимонным или другим фруктовым соком (такое лечение противопоказано при ОПН).

• Для нормализации сосудистого тонуса и реологических свойств крови - введение реополиглюкина в дозе 15 мл/кг.

• При ОПН (уровень мочевины в крови повышается более чем на 25 ммоль/сут, гиперкалиемия более 7,5 ммоль/л) – гемодиализ.

• Гемотрансфузии (переливание размороженной, отмытой эритроцитарной массы) - при развитии тяжелой анемии (Нb  50 г/л). Гемотрансфузия проводится в дозах 8-10 мл/кг.

• При выходе больного из гемолитического криза - расширение двигательного режима и диеты. Назначение желчегонных препаратов (преимущественно холекинетики), курсов эссенциале. При наличии очагов инфекции - антибактериальная терапия.

• В период ремиссии лечения не требуется.

• Методом выбора при лечении наследственного сфероцитоза является спленэктомия. Оптимальный возраст для спленэктомии - 4-5 лет. При тяжелых гемолитических кризах, их непрерывном течении спленэктомия показана и в более раннем возрасте.

• Существует повышенная склонность к инфекционным заболеваниям в течении 1-го года после операции. В связи с этим в ряде стран принято ежемесячное введение в течение 1-го года после спленэктомии бициллина-5. В США перед плановой спленэктомией проводят иммунизацию пневмококковой поливакциной.

Диспансеризация

• Полноценная диета, богатая белками и витаминами

• Медицинский отвод от спортивных соревнований, профилактических прививок

• Санация очагов инфекции, профилактика интеркуррентных заболеваний, перегрева и охлаждения

• Ежеквартально этим детям показаны курсы желчегонной терапии, назначение витамина Е per os (в течение 10-14 дней)

• Профилактика - медико-генетическое консультирование.

Серповидно-клеточная анемия – классический вариант гемоглобинопатий.

Основной дефект заключается в наличии мутантного аутосомного гена, который приводит к замене валина на глутаминовую кислоту. Эта замена сопровождается тяжелыми физико-химическими последствиями.

Серповидно-клеточная анемия является тяжелой формой хронической гемолитической анемии, возникающей у лиц, являющихся гомозиготными по серповидному гену.

Клиническое течение заболевания характеризуется эпизодами болевых приступов, связанных с окклюзией мельчайших кровеносных сосудов, в результате спонтанного “серпления” эритроцитов. Традиционно эти эпизоды получили название “кризов”, среди которых различают несколько клинических вариантов.

Клиника

• Появляются обычно к концу 1-го года жизни

• Болезненные вазоокклюзионные кризы сопровождаются ишемией и инфарктами дистальных частей тела, могут быть спровоцированы инфекциями или возникают спонтанно

• Первым проявлением заболевания в грудном возрасте может стать симметричное болезненное опухание кистей рук и ступней

• У больных старшего возраста - болезненность и опухание крупных суставов и окружающих их тканей

• Могут возникнуть абдоминальный синдром, инсульты, инфаркты легочной ткани

• Картина крови при таких кризах не изменяется

• Ко второму типу кризов, наблюдаемых только у детей раннего возраста, относится так называемый секвестрационный криз за счет острого застоя больших количеств крови в печени и селезенке. Селезенка значительно увеличивается в размерах, при этом быстро нарастают признаки коллапса. Эти эпизоды могут стать причиной гибели грудных детей.

• Третьим типом кризов являются апластические кризы.

Помимо острых кризов, отмечаются клинические симптомы, связанные с тяжелой гемолитической анемией и хроническим заболеванием за счет окклюзии сосудов.

• Прогрессирующее ухудшение функции печени способствует появлению желтухи, которая постоянно наблюдается у больных.

• Инфаркты различных отделов ЦНС, проявляющиеся в виде инсультов, могут оставлять после себя необратимые последствия в виде гемиплегий.

• Поражаются функции почек, селезенки, легких.

• Для детей, страдающих серповидно-клеточной анемией, характерна склонность к развитию пневмококкового менингита и септицемии, высока частота развития остеомиелита, вызванного условно-патогенной микрофлорой.

• У большинства больных снижена масса тела и отмечается задержка полового развития, особенно у мальчиков.

• Среди подростков и юношей часто отмечается хроническое язвенное поражение нижних конечностей.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови:

• Hb 60-80 г/л

• В мазках периферической крови содержатся эритроциты, подвергнувшиеся необратимому “серплению”

• Число ретикулоцитов колеблется от 5% до 15%

• Нейтрофильный лейкоцитоз до 12-2010^9/л

• Число тромбоцитов повышено

• СОЭ снижена

Биохимический анализ крови

• Повышение показателей печеночных проб

• Гипербилирубинемия

• Гипер--глобулинемия

Миелограмма

• Выраженная гиперплазия эритроидного ростка

Рентгенологическое исследование

• Расширенные костно-мозговые пространства и остеопороз.

Для постановки диагноза решающее значение имеют исследования эритроцитов и гемоглобина.

• Эритроциты больных серповидно-клеточной анемией в возрасте 1 года и более содержат около 90% Нв S, 2-10% Нв F и нормальное количество Нв А₂.

• Нв А у этих больных вообще отсутствует.

Лечение серповидно-клеточной анемии

Лечение проводится только в периоды острых эпизодов.

• Не доказана целесообразность назначения дополнительных доз витаминов, препаратов железа.

• Для снятия чувства дискомфорта и болевого синдрома обычно используют анальгетики, лучше препараты группы фенотиазинов.

• Важное значение имеет инфузионная терапия с коррекцией дегидратации и ацидоза.

• При присоединении бактериальных инфекций следует проводить антибактериальную терапию.

• Гемотрансфузии показаны при длительных и крайне выраженных болях и при вовлечении в процесс легких или ЦНС, при подготовке больного к общей анестезии перед операцией.

• Для разведения эритроцитов больного нормальными эритроцитами используют переливание эритроцитарной массы.

• Спленэктомия целесообразна только в тех случаях, когда наблюдаются повторные секвестрационные кризы или имеются признаки гиперспленизма.