6. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования органов дыхания у детей.

Ответ.

Основные морфологические особенности дыхательных путей у детей:

1) Тонкая, нежная, легкоранимая, сухая слизистая оболочка

2) Сниженная продукция секреторного иммуноглобулина А (на слизистых) и недостаточность сурфактанта

3) Богатая васкуляризация подслизистого слоя, что создаёт склонность к отёку

4) Мягкость и податливость хрящевого каркаса дыхательных путей, отсутствие в них и в легких эластической ткани

Носовая полость и околоносовые пазухи

• У маленьких детей носовые ходы узкие, раковины относительно толстые. Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризирована, склонна к отеку (острый ринит), что создает трудности при кормлении.

• Из-за недоразвитой кавернозной ткани в подслизистой оболочке носовые кровотечения у маленьких детей встречаются редко.

Кавернозная ткань развивается к 8-9 годам. В этом возрасте у детей легко возникают носовые кровотечения из-за хорошего кровоснабжения подслизистого слоя.

• Околоносовые пазухи развиты недостаточно к рождению. Верхнечелюстные (гайморовы), решетчатые и клиновидные пазухи сформированы, но имеют малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Эти особенности определяют редкость синуситов у маленьких детей. Полное формирование пазух происходит к 15 годам.

• Евстахиева труба у детей младшего возраста короткая и широкая, что создаёт условия для более легкого проникновения инфекции из полости носа в полость среднего уха с развитием острого отита.

Глотка и гортань

• Глотка новорожденного относительно узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После 1 года небные миндалины выходят за пределы дужек, но крипты в них развиты слабо, поэтому дети раннего возраста болеют ангиной редко.

• Часто у детей выявляется разрастание лимфоидной ткани носоглотки (аденоидов), что затрудняет нормальное носовое дыхание ребенка

• Длительно существующие аденоиды приводят к формированию характерного "аденоидного лица": постоянно открытый рот, отсутствие носового дыхания, отечность лица.

• Гортань у детей воронкообразная, относительно узкая, ее хрящи нежные и податливые. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет высокий тембр голоса. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. Далее у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, чем у девочек. Со временем голосовые связки удлиняются (особенно к 10-12 годам).

• Узкий просвет, богатая васкуляризация и склонность слизистой оболочки к отеку обусловливают склонность маленьких детей к стенозирующему ларингиту (крупу).

Грудная клетка

• Грудная клетка новорожденного имеет более округлую форму, чем у детей старшего возраста: сагиттальный размер почти равен поперечному. С возрастом передне-задний размер постепенно уменьшается.

• У маленьких детей ребра соединены с позвоночником более горизонтально (почти под прямым углом). Эпигастральный угол тупой. Эти особенности в сочетании со слабостью дыхательных мышц объясняют небольшую экскурсию грудной клетки и поверхностный характер дыхания.

• С ростом ребенка поперечное сечение грудной клетки становится овальным. Кривизна ребер увеличивается. Эпигастральный угол становится более острым. Развиваются эластические структуры легочной ткани, повышается эффективность вентиляции легких.

Трахея и бронхи

• Трахея новорожденного имеет воронкообразную форму. Её каркас состоит из 14-16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (у взрослых полукольца замыкаются эластической замыкательной пластинкой!!!).

• Мягкость хрящей трахеи, слабое развитие эластической ткани и большая подвижность могут приводить к ее щелевидному спадению и возникновению шумного храпящего дыхания (стридор).

• Трахея делится на правый и левый главные бронхи. Правый главный бронх практически является продолжением трахеи, поэтому при аспирации инородного тела оно чаще попадает в правый бронх. Пневмония чаще развивается справа.

• Бронхиальное дерево к рождению сформировано. Основу бронхов составляют хрящевые полукольца, соединенные сзади фиброзной перепонкой.

• Для более мелких бронхов характерна абсолютная узость, что объясняет частое наличие у детей раннего возраста обструктивного синдрома (одышка с затрудненным свистящим выдохом).

• Слизистая оболочка бронхов и бронхиол выстлана цилиндрическим мерцательным реснитчатым эпителием, функцией которого является очищение бронхов – мукоцилиарный клиренс.

• У новорожденных дыхательные пути содержат очень мало гладкой мускулатуры, но у детей 4-5 месяцев мышечная ткань уже достаточно развита. Вследствие недоразвития мышечной и эластической ткани у детей раннего возраста явления бронхиального спазма менее выражены; бронхиальная обструкция связана с отеком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета.

Легочная ткань

• Легкие у детей, как и у взрослых, имеют сегментарное строение, однако ацинусы развиты недостаточно. При рождении легкие содержат около 60 миллионов первичных альвеол, их количество быстро увеличивается в первые 2 года жизни. К 8-12 годам количество альвеол становится таким же, как у взрослого человека (около 375 миллионов).

• Легкие у маленьких детей богаты соединительной тканью, имеют обильное кровоснабжение, эластическая ткань развита слабо. Поэтому легкие менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослого. Эти факторы предрасполагают к обструкции и развитию ателектазов. Легкость развития ателектазов обусловлена также небольшим количеством сурфактанта, особенно у недоношенных.

Средостение

Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых. В верхней его части расположены трахея, крупные бронхи, артерии, вены, нервы, вилочковая железа и лимфатические узлы. В его нижней части находится сердце. Корень легкого состоит из крупных бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов.

По сравнению со взрослыми, у детей лимфатические узлы отличаются относительной шириной синуса, богатой васкуляризацией, слабым развитием капсулы и большим количеством крупных клеточных элементов. Все эти особенности могут способствовать развитию в лимфоузлах воспалительных процессов.

ЧДД (ЧД) в 1 минуту

Считаем в течение 1 минуты в покое, в положении ребенка лёжа: у маленьких детей до 3-х лет с помощью фонендоскопа около носовых ходов. У более старших детей – по движению грудной клетки, положив свою ладонь на нижний край левой реберной дуги.

• новорожденный – 40-60 в 1 минуту

• в 1 год – 30-35 в 1 минуту

• 5 лет – 25 в 1 минуту

• 8 лет – 22 в 1 минуту

• 10 лет – 20 в 1 минуту

• старше 12 лет – 20 -16 в 1 минуту

Аускультация легких

• При аускультации лёгких у детей до 3-6 месяцев выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

• С 6 месяцев до 5-7 лет - выслушивается пуэрильное дыхание. Оно похоже на жёсткое, характеризуется удлинённым выдохом. В норме у взрослого человека соотношение вдох : выдох составляет 3 : 1 (т.е. у взрослых, длинный вдох и короткий выдох).

• У детей до 5-7 лет соотношение вдох : выдох составляет 3:3, 3:2!!! То есть выдох у детей более длинный.

• После 7 лет дыхание у детей приобретает характер везикулярного (при аускультации).

• Лабораторные методы: ОАК (воспалит изменения), посев мокроты, микроскопия мокроты, потовый тест (муковисцидоз), эозинофильно-катионный протеин в крови;

• Инструментальные методы: рентген ГК, оценка функции внешнего дыхания - пикфлуметрия, спирометрия, бронхоскопия, КТ/МРТ