4. Энтезитный артрит
Артрит сочетается с энтезитом (воспаление в местах прикрепления сухожилий, фасций, связок или суставной капсулы к костям).
Характерно:
Боли в крестцово-подвздошных сочленениях
Боли в позвоночнике
Наличие HLA 27
Наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спондилоартропатий или хронических воспалительных заболеваний кишечника
Передний увеит, сопровождающийся болевым синдромом, покраснение глазного яблока или светобоязнь
5. Псориатический артрит
Дети с псориазом и артритом
Дети с артритом и семейным анамнезом, отягощенным по псориазу у родственников первой линии родства
Дети с дактилитом и другими поражениями ногтевой пластинки
«БОЛЬШИЕ» ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
1. Суставной синдром (опухание и другие признаки воспаления хотя бы одного сустава)
2. Утренняя скованность - общая и/или местная
3. Ревматоидные узелки
4. Боль и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника
5. Увеличение подмышечных и кубитальных лимфоузлов
6. Триада глазных симптомов: увеит, осложненная катаракта, дистрофия роговицы
7. Признаки, выявляемые при R-логическом исследовании суставов
8. Ревматоидный фактор в синовиальной жидкости и в сыворотке крови (в высоких титрах)
9. Наличие «рагоцитов» в синовиальной жидкости. Рагоциты – это особая форма нейтрофилов. Они имеют «ячеистый» вид за счет включения иммунных комплексов в цитоплазму.
«МАЛЫЕ» ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
1. Ревматоидный артрит у других членов семьи
2. Возраст до 5 лет
3. Лихорадка
4. Аллергическая сыпь
5. Вегетативные расстройства (потливость, тахикардия)
6. Увеличение печени и селезенки
7. Полисерозит (перикардит, плеврит), висцериты
8. Ревматоидный фактор в сыворотке крови (в невысоких и средних титрах)
9. Увеличение мукоидных соединений крови (серомукоид)
10. Диспротеинемия, наличие СРБ
11. ОАК: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ
12. Воспалительные изменения синовиальной жидкости
Принципы лечения ЮРА
1) ликвидация очагов хронической инфекции
2) подавление воспалительных и аллергических реакций
3) воздействие на местный воспалительный процесс
4) стимуляция реактивности больного и воздействие на обмен
5) заместительная, симптоматическая терапия
6) режим, рациональное питание
Тактика назначения препаратов
1. При воспалительно-экссудативных явлениях главное место отводится длительной терапии нестероидными противовоспалительными средствами НПВС.
2. При наличии признаков костно-хрящевой деструкции или при прогрессировании заболевания лечение обязательно дополняется одним из базисных средств.
3. Пероральные кортикостероиды могут назначаться на любом этапе болезни, но ограниченно и только по строгим показаниям.
Нестероидные противовоспалительные препараты
- НПВС являются средствами «первого ряда», именно с них начинается лечение ЮИА.
- Каких-либо «курсов» (по продолжительности лечения) НПВС при ЮА не существует. Они применяются непрерывно, в течение всего периода активности процесса. Единственным фактором, ограничивающим длительный прием того или иного препарата, является его индивидуальная непереносимость.
Диклофенак внутрь 2-3 мг/кг/сут в 2-3 приема
Ибупрофен внутрь 35-40 мг/кг/сут в 2-4 приема
Индометацин внутрь 1-2 мг/кг/сут в 2-3 приема
Мелоксикам (у детей старше 15 лет) внутрь 0,15-0,2 мг/кг/сутки
Напроксен (с 1 года) внутрь 15-20 мг/кг/сут в 2 приема
Нимесулид (с 12 лет) внутрь 3-5 мг/кг/сут в 2-3 приема
Пироксикам (у детей старше 14 лет) внутрь 0,3-0,6 мг/кг/сут в 1-2 приема
При наличии факторов риска осложнений со стороны ЖКТ препаратами выбора являются селективные ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ-2: мелоксикам, рофекоксиб, целекоксиб=целебрекс, нимесулид=найз.
Влияние НПВС на активность процесса оценивается через 1 месяц.
Если активность процесса не имеет явной тенденции к затуханию (снижению), то препарат подлежит замене.
Показания к применению кортикостероидных гормонов
1. Тяжело текущая, высокоактивная форма ЮИА. В таких случаях в лечении обязательно назначаются базисные средства. Но их эффект проявляется не сразу. На этот период “терапевтического вакуума” и назначаются стероидные гормоны с тем, чтобы на фоне начавшегося действия базисного средства осуществить их постепенную отмену
2. Системный вариант болезни
3. Сохраняющаяся активность процесса, несмотря на методически правильную базисную терапию
Назначается преднизолон в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки, курс не более 1 месяца. Отмена производится очень медленно.
Возможно проведение пульс-терапии: 20-30 мг/кг метилпреднизолона в течение 3 дней с последующим назначением преднизолона для перорального приема.
На фоне ГК обязательно назначение препаратов витамина D и кальция.
Базисные средства
Их действие рассчитано на иммунодепрессию. Они способны на длительный срок подавлять активность заболевания.
Общий принцип их применения заключается в следующем: в начале препарат назначается в более высокой, лечебной дозе. Когда эффект получен, то переходят на поддерживающую терапию.
Цитостатические иммунодепрессанты: метотрексат, азатиоприн (имуран), проспидин
Цитостатические иммунодепрессанты подавляют пролиферацию разных видов клеток. При ЮИА их главной мишенью становятся В- и Т-лимфоциты, которые находятся в состоянии повышенной пролиферативной активности и поэтому наиболее чувствительны к данной группе средств.
«Золотой стандарт» фармакотерапии ЮИА – Метотрексат. Лечение им продолжается до 2 лет, а при необходимости - дольше.
Препарат назначается 1 раз в неделю подкожно или внутримышечно. Доза М. при парентеральном введении 10 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю. В 1 мл раствора – 10 мг. Существуют специальные номограммы для определения площади поверхности тела в зависимости от длины тела и массы тела ребенка.
Побочные эффекты М.: стоматит, тошнота, диарея, алопеция. Для профилактики побочных эффектов назначают фолиевую кислоту per os. Метотрексат тормозит всасывание фолиевой кислоты (необходимо назначение фолиевой кислоты).
Циклоспорин (иммунодепрессант)
Это иммунодепрессант, который ингибирует функции Т-лимфоцитов.
Снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах
Минимизирует инвалидность при системном ЮИА
Эффективен для лечения увеита
Эффект развивается через 1-3 месяца и достигает максимума в течение 6-12 месяцев
Лефлуномид (иммунодепрессант)
Препарат имеет иммуносупрессивное, антипролиферативное и противовоспалительное действие.
Он показан при тяжелых вариантах ЮИА, торпидных к классическим иммунодепрессантам.
Расчетная терапевтическая доза 0,3-0,6 мг/кг в сутки
Генно-инженерные биологические препараты ГИБП:
Инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт (ингибиторы ФНО-α = моноклональные антитела к ФНО-α)
Показаны при тяжелом, торпидном к классическим иммунодепрессантам ЮИА
Имеются многочисленные данные об их успешном применении у детей с ЮИА в европейских странах, в Северной Америке
Тоцилизумаб – это моноклональные антитела против мембранных рецепторов интерлейкина 6 (IL-6).
Анакинра – это антитела против мембранных рецепторов интерлейкина 1 (IL-1).
Ритуксимаб – это моноклональные антитела, которые связываются с антигеном CD-20.
Иммунотерапия
Используются 2 лекарственных препарата нормального поливалентного IgG:
Иммуноглобулин человека нормальный, содержащий 96% IgG
Иммуноглобулин человека нормальный, содержащий IgG, IgM, IgA
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЮИА
1) Внутрисуставное введение лекарственных средств: гидрокортизон, кеналог, дипроспан, метипред; хинолиновые препараты, цитостатики.
2) Электрофорез с анальгином, димексидом, бутадионом, вольтареном, индометацином, лидазой на суставы.
3) Ультразвук с гидрокортизоном на суставы.
4) Аппликации с димексидом - ежедневные накожные аппликации 50% раствора.
5) Магнитотерапия.
6) Аппликации парафина, озокерита.
7) Лечебная физкультура.
Диспансерное наблюдение за больными ЮИА
Проводится постоянное наблюдение за больным ребенком до передачи во взрослую сеть.
Суставная форма
Осмотр педиатром 1 раз в квартал.
Осмотр детским ревматологом 1 раз в квартал.
Осмотр ортопедом 1-2 раза в год.
Осмотр окулиста при лечении хинолиновыми препаратами 1 раз в месяц.
Рентгенологическое исследование суставов проводится 1 раз в год.
Анализы крови назначаются 1 раз в квартал.
Лечение очагов хронической инфекции.
Массаж, ЛФК.
Системная форма
Осмотр педиатром 1 раз в 2 месяца.
Осмотр детским ревматологом 1 раз в 2 месяца.
Противопоказаны профилактические прививки и реакция Манту.
Освобождение от физкультуры.
Санаторное лечение: Усть-Качка, Южный берег Крыма, Пятигорск, Липецк (радоновые ванны!).
Противорецидивное лечение не проводится.