Лечение острой ревматической лихорадки у детей. Профилактика острой ревматической лихорадки.
Ответ.
Лечение ОРЛ должно быть:
ранним
комплексным
длительным
этапным (стационар, ревматологический санаторий, врачебное наблюдение)
Стационарное лечение (I этап)
Оно включает в себя:
создание заболевшему ребенку соответствующего лечебно-двигательного режима с занятиями лечебной гимнастикой
патогенетическое лечение
санацию выявленных хронических очагов инфекции.
Постельный режим устанавливают на 2-3 недели и больше (в зависимости от тяжести кардита)
Далее ребенка переводят на полупостельный режим (разрешают вставать в туалет, к столу, на процедуры), затем переводят на тренирующий режим.
Перевод с одного режима на другой производится под контролем клинико-лабораторных показателей и функциональной пробы Шалкова.
Диетотерапия
Питание должно быть полноценным, богатым витаминами, белком
При гормонотерапии желательно увеличить содержание в пище солей калия (изюм, курага, чернослив, кефир, печеный картофель), уменьшить количество легкоусвояемых углеводов, поваренной соли
При декомпенсации показаны разгрузочные дни
Медикаментозное лечение включает:
антимикробные средства
противовоспалительные препараты
симптоматическая терапия
Антибактериальная терапия
Пенициллин 50-100 тыс/кг в сутки разделить на 2 в/м введения 10-14 дней.
Затем назначают бициллин-5 (дошкольникам 750 000, школьникам 1 500 000 ЕД в/м 1 раз в 3- 4 нед).
Возможно применение орального препарата пенициллина – оспен по 125-250 тыс ЕД 3 раза в день или одна в/м инъекция бензатин-пенициллина (ретарпен 600 000 ЕД детям с весом менее 25 кг и 1 200 000 ЕД детям с весом более 25 кг).
При аллергии к пенициллину его заменяют на:
цефалоспорины 50 мг/кг в сутки.
эритромицин 40 мг/кг в сутки
линкомицин 30 мг/кг в сутки
Противовоспалительная терапия
Диклофенак натрия – детям младше 12 лет 2-3 мг/кг/сут, детям старше 12 лет – 75-150 мг/сут в 3 приема 1,5-2 месяца
Индометацин 150 мг в 3 приема в течение 1 месяца, затем в поддерживающей дозе 75-50 мг в сутки.
При необходимости курс лечения диклофенаком удлиняют (до 3-5 месяцев) до полной нормализации показателей воспалительной активности.
Гормональная терапия
При высокой степени активности процесса, при эндокардите назначают преднизолон: детям младше 12 лет - 0,7-0,8 мг/кг/сут; детям старше 12 лет – 20 мг/сут. Полную дозу препарата дают в течение 10-14 дней до явного клинического эффекта.
Препарат дают в 1 прием утром до еды (суточный ритм надпочечников), одновременно назначают препараты калия.
Отмена преднизолона производится постепенно. Суточную дозу снижают на 2,5 мг каждые 5-7 дней. Курс лечения составляет 1,5-2 мес.
Сердечные гликозиды (дигоксин) назначают чаще при хронической ревматической болезни сердца, при клапанных пороках.
При стойкой декомпенсации добавляют мочегонные препараты (верошпирон, фуросемид, лазикс).
Лечение хронической сердечной недостаточности у больных с ОРЛ:
Диуретики (петлевые – фуросемид, тиазидные и тиазидоподобные – гидрохлоротиазид, индапамид, калийсберегающие – спиронолактон, триамтерен)
Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин)
ß-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол)
Сердечные гликозиды (дигоксин)
Симптоматическая терапия
Препараты калия (панангин, аспаркам)
Витамины группы В, аскорбиновая кислота
Антиаритмические препараты
Антидистрофические средства
При хорее к антиревматическому лечению добавляют препараты брома, фенобарбитал, седуксен или диазепам, при тяжелых формах - галоперидол (галофен, галидор) 1-3 мг/кг в день.
Возможно назначение электросна, поперечной диатермии головы, хвойных ванн, витаминов В1, В6.
Санация очагов хронической инфекции
Является одним из важнейших факторов комплексной терапии.
Тонзиллэктомия возможна не ранее, чем через 2-2,5 мес от начала заболевания при нормальных лабораторных показателях.
Средняя продолжительность пребывания больного с ОРЛ в стационаре 45 дней. Затем пациента переводят на долечивание в кардиологический санаторий. В Пермском крае – это кардиологический санаторий «Орленок» на курорте Усть-Качка.
Лечение в санатории (II этап)
В санатории детям продолжают противовоспалительную терапию, лечение хронических очагов инфекции, включая физиотерапию, бициллинопрофилактику.
Проводятся занятия лечебной физкультурой, закаливание, воздушные ванны, водные процедуры.
Диспансерное наблюдение (III этап)
После санатория ребенок поступает под наблюдение участкового педиатра и детского кардиоревматолога.
Осмотр ребенка 2 раза в год (анализы, узкие специалисты – ЛОР, стоматолог).
Проводится вторичная профилактика ОРЛ препаратом бициллин-5.
Бициллинопрофилактика
Бициллин-5 вводят дошкольникам по 750 000 ЕД 1 раз в 3-4 недели, школьникам - по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 недели
Бициллин-1 в тех же дозах 1 раз в 7 дней (обладает большей длительностью поддержания адекватной противострептококковой концентрации препарата в сыворотке крови пациентов)
Длительность вторичной профилактики!!!
Для лиц, перенесших ОРЛ без кардита – не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»)
Для лиц, перенесших кардит без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»)
Для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) - пожизненно
Текущая профилактика
Это назначение детям антибактериальной терапии и противовоспалительных препаратов на 7-10 дней при обострении хронического тонзиллита, при скарлатине.
Санаторно-курортное лечение возможно не ранее, чем через 7-10 месяцев после ОРЛ в Сочи, Цхалтубо, Евпатории, Одессе.
Дети освобождаются от физкультуры, но им показана лечебная физкультура.
Рекомендуется медицинский отвод от профилактических прививок на 1 год.
Первичная профилактика ОРЛ включает меры, направленные на повышение естественного иммунитета (закаливание, правильное чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание).