45. Бронхиальная астма. Критерии тяжести заболевания, лабораторная диагностика.

Ответ.

Критерии тяжести заболевания

- тяжесть приступа

- частота приступа

- на какой ступени базисной терапии пациенту становится легче

Частота приступов:

• легкая интермиттирующая - 2 или менее приступов в неделю

• легкая персистирующая - более 2 приступов в неделю, но не каждый день

• среднетяжелая – ежедневные приступы

• тяжелая - повторные приступы в течение дня

Ночные приступы:

• легкая интермиттирующая БА – 2 и менее раз в месяц

• легкая персистирующая БА – 1-2 раза в месяц

• среднетяжелая БА - более 1 раза в неделю, но не каждую ночь

• тяжелая БА – чаще 7 раз в неделю

Использование β2-агонистов короткого действия:

• легкая интермиттирующая БА – 2 и менее дней в неделю

• легкая персистирующая БА – более 2 дней в неделю, но не каждый день

• среднетяжелая БА - ежедневно

• тяжелая БА – несколько раз в день

Физическая активность:

• легкая интермиттирующая БА – физическая активность не нарушена

• легкая персистирующая БА – небольшое ограничение физической активности

• среднетяжелая БА - умеренное ограничение физической активности

• тяжелая БА – выраженное ограничение физической активности, плохо переносит физические нагрузки

ФВД функции внешнего дыхания (ОФВ1 – объем форсированного выдоха/ ЖЕЛ – жизненная емкость легких):

• легкая интермиттирующая БА – > 80%

• легкая персистирующая БА – 70%-80%

• среднетяжелая БА – 60 -70%

• тяжелая БА – < 60%

Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, как:

• периодическая экспираторная одышка

  

  Приступ БА

• свистящие хрипы в легких

• приступообразный кашель

• чувство сдавления в груди

Приступ БА

• Приступ БА обычно начинается ночью или в 4-6 часов утра, что связано с циркадным ритмом гиперреактивности бронхов.

• Больной беспокойный, повышается АД, тахикардия. Дыхание больного шумное. Лестничные, грудинно-ключично-сосцевидные, грудные мышцы напрягаются. Надключичные и подключичные ямки, межреберные промежутки втягиваются.

• Больной испытывает чувство страха. Он сидит и опирается руками на колени, плечи приподняты (вынужденное положение).

• Периоральный цианоз, частый сухой мучительный кашель отмечаются. При перкуссии, коробочный оттенок перкуторного звука отмечается. При аускультации, обильные сухие « свистящие» хрипы выслушиваются преимущественно на выдохе.

• Продолжительность приступа колеблется от 30-40 минут до нескольких часов или дней (status asthmaticus).

• Разрешение приступа начинается с отхождения прозрачной пенистой мокроты, затруднение дыхания уменьшается.

Клинические проявления БА у детей раннего возраста (до 3-х лет)

• Приступ затрудненного дыхания или кашля проявляется резко выраженным беспокойством ребенка ("мечется", "не находит себе места")

• Вздутие грудной клетки, фиксация плечевого пояса в фазе вдоха

• Тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента

• Нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких

• Выраженный периоральный цианоз

• При аускультации легких, диффузные сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы выслушиваются на фоне неравномерно проводимого дыхания

• Наличие влажных хрипов очень характерно для астматических приступов у детей раннего возраста (так называемая «влажная астма»)

• Симптомы болезни обычно появляются или усиливаются в ночные и утренние часы

Анамнестические данные:

1. Негативный семейный анамнез по аллергическим заболеваниям

2. Наличие у больного ребенка других аллергических заболеваний

3. Связь возникновения симптомов заболевания с воздействием тех или иных аллергенов

4. Улучшение состояния после применения бронходилататоров

Лабораторные и инструментальные методы диагностики бронхиальной астмы

1. Исследование мазков крови (увеличение абсолютного числа эозинофилов более чем 400 - 450 в 1 мм3 крови)

2. Определение местной носовой эозинофилии (мазок из носовой слизи)

3. Определение причинно-значимого аллергена с помощью кожных скарификационных проб

4. Радиоиммунные, иммуноферментные, хемилюминисцентные методы определения специфических IgE -антител в крови

5. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами

6. Рентгенография грудной клетки (диффузное повышение прозрачности легочной ткани)

7. Пикфлоуметрия (уменьшение пиковой объемной скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду)

8. Спирография (нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов и положительная проба с бронхолитиками - сальбутамол)

9. Обнаружение в бронхиальном секрете большого количества эозинофилов, а также спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

10. Иммунологическое обследование

11. Исследование газов крови

12. Бронхоскопия

13. Определение эозинофильного катионного протеина - ЭКД

14. Определение окиси азота в выдыхаемом воздухе

Астматический статус – это самый тяжелый вариант обострения БА.

• Астматический статус обусловлен глубокой блокадой β2-адренорецепторов.

• При разрушении симпатомиметиков в организме метаболиты образуются, которые блокируют β2-адренорецепторы.

• При частом ипользовании лекарств, подобных адреналину, количество промежуточных метаболитов в организме будет очень высоким и они будут блокировать β2-адренорецепторы.

КРИТЕРИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

1. Длительность некупирующегося приступа БА 6 часов и более

2. Нарушение дренажной функции бронхов

3. Гипоксемия (парциальное давление кислорода менее 60 мм рт.ст.) и гиперкапния (парциальное давление углекислого газа более 60 мм рт.ст.)

4. Резистентность к симпатомиметическим препаратам

Стадии астматического статуса

I стадия - стадия относительной компенсации - клинически представляет затянувшийся приступ БА

• Характеризуется выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметикам

• Учащенное, затрудненное шумное дыхание, нарастание эмфиземы, жесткое дыхание и значительное количество сухих, а иногда и влажных хрипов

• Задержка отхождения мокроты

• Выраженная тахикардия, повышение АД

• Признаки дыхательной недостаточности в виде беспокойства ребенка, бледности кожных покровов, акроцианоза

II стадия - нарастающей дыхательной недостаточности (декомпенсации, «немое лёгкое»)

• Развивается в результате тотальной обструкции просвета бронхов густым вязким секретом при одновременном наличии выраженного отека слизистой бронхиального дерева и спазма гладкой мускулатуры бронхов.

• Характерны ослабление и последующее исчезновение дыхательных шумов сначала в отдельных сегментах легких, затем в долях его, далее - в целом легком

• Формируется так называемый “синдром молчания в легких”

• Одновременно с ослаблением дыхания нарастает диффузный цианоз, сохраняется тахикардия

• АД снижается

III стадия - Гипоксическая кома

• Глубокая дыхательная недостаточность с наличием синдрома “молчания” по всем полям легких, адинамия с последующей потерей сознания и судорогами

• При осмотре, диффузный цианоз кожи и слизистых, отсутствие дыхательных шумов в легких, мышечная и артериальная гипотония, падение сердечной деятельности выявляются.