41. Острые стенозы верхних дыхательных путей. Этиопатогенез, клиника. Особенности лечения в зависимости от стадии.

Ответ.

Острый стенозирующий ларингит, ларинготрахеит ОСЛ, ОСЛТ (круп) – воспалительное заболевание гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани, характеризующееся «триадой» симптомов: «лающим» кашлем, осиплостью голоса, инспираторной одышкой и развитием дыхательной недостаточности.

ОСЛТ (круп) – это гетерогенная группа заболеваний верхних дыхательных путей различной этиологии, но преимущественно инфекционного вирусного генеза.

ОСЛТ (круп) – заболевание, угрожающее жизни ребенка и требующее неотложной медицинской помощи.

Этиология острых стенозов гортани

Первая причина ОСЛТБ – это вирусы. (инфекционный вариант течения)

Вирусная этиология заболевания регистрируется у 50-60% больных. ОСЛТ может развиться при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%), РС-инфекции.

Вторая причина стенозов – это аллергия. (аллергический вариант течения)

Чаще ОСЛТ развивается у детей «атопиков».

Атопия – это высокий уровень выработки Ig E в организме, определённый генетически (наследственнообусловленный) и предрасполагающий к аллергическим реакциям и заболеваниям.

Наследственная и врождённая повышенная реактивность слизистой оболочки гортани

• Повышенное образование медиаторов воспаления - гистамина, эозинофильных катионных белков, лейкотриенов, простогландинов, молекул адгезии, фактора агрегации тромбоцитов

• Повышенная чувствительность рецепторов клеток слизистой оболочки к медиаторам аллергического воспаления

• Провоспалительная настроенность вегетативной и нейрогуморальной регуляции клеток слизистой оболочки гортани и иммунных клеток

Факторы риска

• неблагоприятный преморбидный фон: патология беременности и родов, перинатальные поражения ЦНС, раннее искусственное вскармливание, атопический дерматит у ребенка, паратрофия, частые ОРВИ, врожденный стридор

• семейный анамнез с отягощенной наследственностью по атопии: аллергия выявляется в семьях больных рецидивирующим ОСЛТ в 74 % случаев, при первичном ОСЛТ - в 47 %

• ранний возраст детей (до 3 лет) и мужской пол, определяющие анатомо-физиологические особенности гортани у детей

Факторы, провоцирующие стеноз гортани:

• Респираторные вирусы - грипп, парагрипп, РС-инфекция, аденовирус

• Холодный и горячий вдыхаемый воздух

• Пассивное курение

• Ингаляции, закапывания в нос, мази с резко пахнущими веществами

• Поллютанты - выхлопные газы, промышленное загрязнение воздуха

• Бытовые эпидермальные аллергены - шерсть животных, перо подушки, клещи Dermatofagoides

• Пищевые аллергены – молоко, белок яйца, злаковые, рыба, куриное мясо, мед, орехи, шоколад, цитрусовые

• Пыльцевые аллергены – пыльца деревьев, луговых, сорных трав

Патогенез стенозов ОСВДП - провоцирующие факторы вызывают:

• Отек и инфильтрацию слизистой

• Мышечный спазм в гортани и бронхах

• Гиперсекрецию слизистых желез и накопление их отделяемого в просвете дыхательной трубки

• Носовое дыхание меняется на ротовое, прекращается подогрев и увлажнение воздуха в полости носа

• Образуются слизистые корки, усугубляющие явления стеноза гортани

• Ускорение тока воздуха в области сужения

• Струя воздуха на вдохе деформируется

• Неравномерная легочная вентиляция

• Развитие гипоксемии

• Создаются условия для быстрого развития пневмонии и сердечной недостаточности

Клиника

• Грубый "лающий" кашель

• Изменения голоса: осиплость голоса, охриплость, иногда – вплоть до полной афонии

• Инспираторная одышка (затрудненный вдох!!! но не выдох – выдох затруднен при Бронх. астме), дыхание шумное. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки - яремной ямки, надключичных и подключичных ямок, межреберных промежутков, эпигастральной области.

ОСЛТ начинается с продромальных явлений в виде субфебрильной или фебрильной температуры и катаральных явлений (кашель, насморк, боли в горле) в течение 1-3 дней.

Начало стеноза обычно внезапное, преимущественно ночью. Ребёнок просыпается от приступа грубого, «лающего» кашля, шумного затруднённого дыхания (затруднён вдох!), голос осипший. Мама, когда вызывает «03» по телефону, сообщает, что «её ребенок задыхается».

Клинические проявления ОСДТ динамичны и могут быстро прогрессировать по времени от нескольких минут до 1-2 суток, от стадии компенсации до состояния асфиксии.

Классификация ОСЛТ:

• Клинико-патогенетические варианты течения ОСЛТ:

1 вариант – аллергический круп

2 вариант - инфекционно-воспалительный (вирусный круп)

• Течение стеноза:

- Непрерывное

- Волнообразное

• По частоте рецидивов:

- Первичный (т.е. впервые)

- Рецидивирующий (второй, третий и более эпизоды; иногда за календарный год м.б. до 6-8-10-12 эпизодов стеноза, что характерно для аллергических стенозов гортани)

Клиническая картина ОСВДП при разных ОРВИ

Парагрипп (ПГ)

• Ларингит и стеноз гортани - основной симптом заболевания

• Катаральные явления и интоксикация незначительные. Катар «сухой»

Грипп

• Стеноз протекает тяжело

• Преобладают общетоксические симптомы (t 39 ,5° и выше, нейротоксикоз) в первые 2-3 дня болезни

• Катаральные явления присоединяются после 2-3 дня болезни. Катар «сухой» в начале болезни

• Часто развиваются осложнения в виде пневмонии

Аденовирусная инфекция АВИ

• Стеноз развивается в конце 1-ой недели заболевания (обычно на 5-6 день)

• Выражены явления экссудации в верхних дыхательных путях, т.е. катар «влажный» - обильные слизистые выделения из носа, влажный кашель, резкая отёчность миндалин ротоглотки и носоглотки (нёбных, глоточной)

• Конъюнктивит – «визитная карточка» АВИ

• Длительная «волнообразная» температурная реакция

Особенности течения аллергического варианта стенозов гортани:

• Заболевание начинается остро, иногда молниеносно, на фоне полного здоровья; при нормальной температуре тела

• Стеноз развивается при контакте с предполагаемым аллергеном – пищевым, ингаляционным

• Сочетание стенозов гортани с клиникой аллергического ринита, атопического дерматита, эпизодами бронхиальной обструкции, отеком Квинке, крапивницей

• Типичным является рецидивирование стеноза (до 3-4-6-10 эпизодов за календарный год)

• Сезонность (при поллинозах)

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ (АТОПИЧЕСКИЙ) МАРШ

• Последовательность развития аллергических заболеваний – атопический дерматит, далее – аллергический ринит и стенозы гортани, затем – развитие бронхиальной астмы (т.е. это переход атопического дерматита в бронхиальную астму).

• Аллергический марш развивается на втором-третьем году жизни ребёнка. Особенно характерен для мальчиков.

Стадии (степени) стеноза гортани:

I стадия - компенсированного дыхания Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести. Кашель грубый, «лающий», голос осипший Дыхание углубленное и более редкое, нет паузы между вдохом и выдохом Дыхание шумное, затруднён вдох - при возбуждении, движении, плаче; в покое одышки нет Отмечается незначительное втяжение эпигастрия SрO2 - в норме, т.е. 95-98%

II стадия - неполной компенсации дыхания Состояние ребенка средней тяжести или тяжелое Выражены возбуждение, беспокойство, нарушения сна, потливость, испуг на лице, ощущение нехватки воздуха, дисфония «Лающий кашель» становится болезненным, возможна рвота Стенотическое дыхание определяется в покое, усиливается при любой физической нагрузке Втяжение уступчивых мест грудной клетки (ярёмная ямка, межреберные промежутки, эпигастральный угол). Западение эпигастрия на 1/4 глубины брюшной полости Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, тахикардия SрO2 < 95% (уже понижена)

III стадия – декомпенсация дыхания Состояние ребенка тяжелое или крайне тяжелое Беспокойство, выражено чувство страха Возникает запрокидывание головы для облегчения вдоха Грубый «лающий кашель», дисфония и афония Вся вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, втяжение эпигастрия происходит на 1/3-1/2 глубины брюшной полости Бледность сочетается с разлитым цианозом Тоны сердца значительно приглушены, пульс частый, слабый, нитевидный Мраморный рисунок кожи, конечности холодные SрO2 < 92%

IV стадия – терминальная Состояние ребенка крайне тяжелое или агональное Сонливость, затем – ступор и кома Зрачки широкие Бледность сочетается с выраженным цианозом Судороги Дыхание поверхностное, аритмичное Нитевидный пульс, тоны сердца глухие, резкая тахикардия, артериальное давление падает или не определяется

Лабораторные и инструментальные методы исследования при ОСВДП

• Общий анализ крови:

- ОСВДП инфекционно-воспалительного генеза - лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, ускорение СОЭ

- ОСВДП аллергического генеза – эозинофилия в относительных (%) и в абсолютных цифрах, нормальная СОЭ

• Пульсоксиметрия – определение сатурации О2

• Определение газов крови (КОС)

• Мазок из носа на эозинофилы – выявляются клетки-эозинофилы в носовой слизи при аллергическом варианте ОСВДП

• Вирусологические методы - ПЦР на РНК, ДНК респираторных вирусов (ПГ, грипп, АВИ) – мазки со слизистой зева и носа; нарастание титра антител к антигенам вирусов в крови методом ИФА (иммуноферментный анализ)

• Бактериологические методы – посев слизи из зева и носа и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

• Рентгенография органов грудной клетки, т.к. ОСЛТ часто осложняется острой пневмонией

Аллергообследование

• Ig Е общий - при аллергическом варианте более 10 МЕ/мл/год жизни – это расчёт для детей (у взрослого человека норма Ig Е общих - 0-150 МЕ/мл крови)

• Ig E специфические - при аллергической форме повышены до уровня 1- 4 класса

• Кожные скарификационные пробы – положительные при аллергическом варианте

Лечение

• Ранняя госпитализация больных в специализированные ларингитные отделения

• Соблюдение противоэпидемических мероприятий: изоляция больных в боксах, одномоментное заполнение палат, регулярное проветривание и кварцевание всех помещений в отделении

• Организация охранительного режима

• Ингаляционная терапия - ингаляции с помощью компрессорных небулайзеров

Показания к госпитализации:

1) Все дети со II степенью стеноза гортани и выше

2) Дети с I степенью:

-дети первого года жизни,

-отсутствие эффекта от проводимой терапии

-предшествующее применение системных ГКС

-недоношенность

-сопутствующая патология

-врождённые аномалии развития гортани

-социальные показания

Основа ингаляционной терапии

• Пульмикорт (действующее вещество – будесонид). Это ингаляционный ГКС, обладает выраженной противовоспалительной активностью и сосудосуживающим эффектом, т.е. ликвидирует отёк гортани и экссудацию.

В первый день суточная доза будесонида 2 мг однократно или 1 мг (разовая доза) х 2 раза с интервалом 30 минут. Затем (со второго дня) по 500 мкг х 2 раза в день через компрессорный небулайзер.

Суточная доза будесонида через небулайзер одинаковая у детей раннего и школьного возраста!

Компрессорный небулайзер может использоваться с периода новорождённости, но необходима маска соответствующего размера.

• Форма выпуска пульмикорта: суспензия в небулах по 2 мл, в 1 мл суспензии 250 или 500 мкг будесонида

• Дозу растворяют в 2-3 мл физраствора в чашечке небулайзера

При невозможности проведения НБ ингаляций, назначаются системные ГКС в/мышечно, в/в:

• Глюкокортикоиды

дексаметазон 0,4 мг–0,6 мг /кг (1 амп.=1мл=4 мг)

или преднизолон 2 мг–5мг/кг (разовая доза) парентерально - при II и выше степенях стеноза.

Лечебный эффект от введения стероидов наступает через 15-45 минут. Действие ГКС длится 4-8 часов. При возобновлении симптомов необходимо повторное их введение в той же дозе.

Терапия ГКС м.б. продолжена в течение нескольких дней. При улучшении состояния дозу ГКС снижают.

• Антигистаминные препараты – показаны детям с атопией:

Лоратадин (кларитин, кларотадин ) – с 2 лет - 5 мл сиропа х 1 раз в день

Цетиризин (зиртек, зодак ) – с 6 мес до 2 лет - 5 капель х1 раз в день, с 2 лет - 10 капель х1 раз в день (или 5 кап.х2 раза в день)

Дезлоратадин (эриус) – с 1 года 2,5 мл сиропа х 1 раз в день

• Противовирусные средства, индукторы интерфероногенеза:

- Виферон

- Циклоферон, арбидол, амиксин, изопринозин

Антибиотикотерапия

• При возникновении бактериальных осложнений – температура выше 38 градусов более 3 дней, клинике пневмонии, синусита, отита

- Аугментин, цефуроксим (аксетил)

- Азитромицин, макропен, рулид – при доказанной хламидийной и микоплазменной этиологии

• При возникновении пневмонии после 3 дней лечения стеноза в стационаре - цефалоспорины 3-4 поколения, имипинемы, аминогликозиды 3 поколения

• Прямая ларингоскопия – при затянувшемся стенозе II-III степени

• Интубация трахеи при III - IV степени стеноза

• Трахеостомия, коникотомия – при IV степени стеноза; при стенозе III степени, не купирующемся в течение 4-24 часов; при невозможности проведения назотрахеальной интубации.

Группы риска рецидивирования ОСЛТ:

• Дети с дебютом ОСЛТ в возрасте до 2 лет

• Имеющие в анамнезе патологию беременности и родов

• Отягощенная наследственность по аллергии

• Частые ОРВИ – более 6 раз за год

• Проживающие в экологически неблагополучных регионах

• Высокий уровень общего IgE

• Сочетание стенозов с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом

Диспансерное наблюдение включает:

• Осмотр педиатра в декретированные сроки

• Осмотр аллерголога, оториноларинголога

• Контроль общего анализа крови, иммунограммы, общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител

• Гипоаллергенная диета и окружение

• Задитен, кетотифен – 0,025мг/кг на сезон ОРВИ - 3 месяца и более

• Гистаглобулин, аллергоглобулин

• Антигистаминные препараты 2 поколения на сезон ОРВИ - 3 месяца и более

• Длительность диспансерного наблюдения - 2 года.