40. Лечение острой пневмонии у детей. Антибиотикотерапия. Патогенетическая терапия при осложнениях острой пневмонии.

Ответ.

Показания к госпитализации:

• Дети первых 6 месяцев жизни

• Наличие осложнений

• Признаки гипоксии

• Признаки дегидратации

• Тяжелая сопутствующая патология

• Отсутствие эффекта через 36 - 48 часов от начала стартовой антибиотикотерапии

• Плохие социально-бытовые условия проживания семьи

Антибиотикотерапия показана всем больным с пневмонией

Путь введения АБ:

• Домашняя пневмония - пероральный путь - детям старше 6 месяцев и при отсутствии осложнений; парентеральный путь - детям до 6 месяцев; детям старше 6 месяцев при наличии осложнений

• Внутрибольничная, ИВЛ-ассоциированная – парентеральный путь

Критерии отмены АБ: 3 дня нормальной температуры, исчезновение инфильтрации

Антибиотикотерапия неосложненной внебольничной пневмонии у детей до 6 месяцев:

Детям раннего и младшего возраста АБ при пневмонии назначаются преимущественно парентерально. Иногда – per os при нетяжелом течении болезни (например, макролиды при атипичной пневмонии).

• Защищенные аминопенициллины:

Амоксициллин/клавуланат - аугментин, амоксиклав; ампициллин +сульбактам (уназин)

• Цефалоспорины – I, II и III поколений в дозе 50-100мг/кг

АБТ при неосложненной внебольничной пневмонии 6 мес. – 5 лет амбулаторно:

• Аминопенициллины – терапия первой линии

амоксициллин –45 мг/кг per os в 3 приема

амоксициллин/клавуланат - аугментин2 - 45 мг/кг per os в 2 приема

Аугментин ЕС - 90мг/кг per os в 2 приема

• Азалиды при обоснованном подозрении на хламидии, микоплазмы

• Цефалоспорины II-III поколения - альтернатива

Цефиксим - 8 мг/кг в 1 - 2 приема per os

цефтибутен - 9 мг/кг в 1 - 2 приема per os

цефуроксим - 30 мг/кг в 2 приема per os

Азалиды при обоснованном подозрении на хламидии, микоплазмы:

Азитромицин –10 мг/кг 1 день, затем 5 мг/кг

Джозамицин – 40-50 мг/кг в 2 приема

Кларитромицин - 15 мг/кг в 2 приема

Спирамицин – 1,5 млн.ЕД/10кг в 2 приема

Мидекамицин – 30 – 50 мг/кг в 3 приема

Рокситромицин – 5 - 8 - мг/кг в 2 приема

АБТ при неосложненной внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет амбулаторно:

• Амоксициллин/клавуланат – аугментин 2 - 45 мг/кг per os в 2 приема

аугментин ЕС - 90мг/кг per os в 2 приема

• Цефалоспорины – альтернатива

• Азалиды при обоснованном подозрении на хламидии, микоплазмы

АБТ при внутрибольничной пневмонии в стационаре

Соматическое отделение

• средняя тяжесть

• амоксициллин/клавуланат + азитромицин в/в

Или

• цефуроксим + азитромицин в/в

ОРИТ

• Тяжелая пневмония

• амоксициллин/клавуланат + азитромицин в/в

Или

• Цефотаксим (или цефтриаксон) +азитромицин в/в

Или

Сульперазон +азитромицин в/в

Антибиотикотерапия внутрибольничных пневмоний:

• Цефалоспорины III – IV поколений

Цефоперазон (цефобид)

Цефтазидим (фортум)

Цефтриаксон (азаран, лендацин, медаксон, стерицеф)

Цефотаксим (клафоран)

Цефепим (максипим) 50 – 100 мг/кг

• Аминогликозиды II-III поколения

амикацин – 20 -30 мг/кг

сизомицин

тобрамицин - 2 – 3 мг/кг

нетилмицин

• Имипинемы

тиенам – 60 мг/кг

• Антипсевдомонадные пенициллины - азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин, тикарциллин, тиментин 200 мг/кг

• Фторхинолоны (старше 14 лет) ципрофлоксацин – 10 мг/кг - в/в

Этиотропная терапия пневмоний на фоне ИДС:

• Пневмоцистная пневмония – триметоприм/сульфаметоксазол (бактрим, бисептол) – суточная доза по триметоприму 20 мг/кг per os, в/в

• Бактериальная флора – лечение как при внутрибольничных пневмониях

• Грибки - амбизом 10 мг/кг; анкотил 100 -200 мг/кг; дифлюкан – 6 мг/кг; флюконазол (дифлюкан,флюкостат) – 3 мг/кг; итраконазол (итразол,румикоз) 200 мг/сутки per os

При Герпесвирусных инфекциях - ВПГ, ЦМВИ

• ацикловир – внутрь 0,2 х 5 раз в день; в/в 5 -15 мг/кг (разовая доза) х 3 раза в день

• ганцикловир (цимевен) с 4-х лет – в/в 5 мг/кг (разовая доза) х 2р/сут, 2-3 недели

Этиотропная терапия внутриутробных пневмоний:

• ВПГ, ЦМВИ – ацикловир, ганцикловир

• Токсоплазмоз – азалиды

• Хламидии – азалиды

• Бактериальная флора – как при внутрибольничных пневмониях

Патогенетическая терапия осложнений

ДН (дыхательная недостаточность)

• Кислородотерапия при сатурации SpО₂< 92%

• При ДН II – III степени - ИВЛ

Токсикоз

• нейровегетативная блокада – пипольфен, дроперидол, новокаин

• восстановление микроциркуляции – поляризующая смесь, папаверин, но-шпа – 0,1 мл/год; курантил, трентал – 3-5 мг/кг; никотиновая кислота – 0, 5 – 1 мг/кг

• поляризующая смесь (Глюкоза 10% - 10 мл/кг, Инсулин 1ЕД/5гр сухой глюкозы, 7,5% раствор КCl – 4мл/100мл 10% глюкозы в/венно со скоростью 6 - 8 кап/мин в объёме 10-20 мл/кг массы с целью дезинтокикации и регидратации

При НК IIБ-III степени – строфантин, допамин

ДВС - гепарин, курантил, трентал - 1 стадия (гиперкоагуляции); при 2 стадии (гипокоагуляция) - свежезамороженная плазма, протеин С, гордокс (гемостатическое действие у гордокса)

Абсцесс, пиопневмоторакс (хирургическое дренирование полостей; активная аспирация)

Ателектаз (лечебная бронхоскопия)

Синпневмонический плеврит - повторная пункция при нарастании серозного выпота; при гнойном плеврите – дренирование и активная аспирация

Метапневмонический плеврит - ортофен 2-3мг/кг – 2 недели, торакоскопия

Симптоматическая терапия

- Муколитики:

• амброксол (лазолван) – внутрь детям 1-2 года 15 мг  2 раза; 2- 5 лет 15 мг  3 раза; 6-12 лет 30 мг  2-3 раза; ингаляции 1- 2 мл  2 –3 раза/сутки

• ацетилцистеин (флюимуцил, АЦЦ) можно назначать с 2-х лет – внутрь 20 мг/кг/сут; ингаляции - 2 – 4 мл  3 раза/сут

- Физиопроцедуры: органный электрофорез, ДМВ, СМТ

Терапия гипертермического и судорожного синдрома – смотри вопрос 50.