39. Клиника и диагностика острой пневмонии у детей.

Ответ.

Критерии диагноза Внебольничной пневмонии:

• Температура выше 38 градусов

• Тахипное

• Отсутствие БОС (бронхообструктивного синдрома)

• Кашель с мокротой

• Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани

• СРБ, СОЭ, лейкоцитоз - не обладают специфичностью

• Лейкоциты более 10 тыс. в 1 мм3, п/ядерные нейтрофилы более 10% - достоверные критерии

• Контрольная рентгенография обязательна, не ранее 2 недель

Клинические критерии диагностики пневмонии:

• Температура выше 38°С три дня и более и/или ДН без БОС

• Одышка:

0-2 мес - больше 60 в 1 минуту

2-12 мес - больше 50 в 1 минуту

1 - 3 года - больше 40 в 1 - 3 года

• Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

• Стонущее «кряхтящее» дыхание

• Синдром интоксикации

• Локальная физикальная симптоматика:

• ослабление дыхания над очагом инфильтрации

• жесткое или бронхиальное дыхание

• притупление перкуторного звука над очагом инфильтрации

• мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы

• асимметрия влажных хрипов

Клинико-рентгенологические особенности разных форм острой пневмонии

Очаговая пневмония (бронхопневмония)

• Типичная внебольничная (домашняя) пневмония, чаще неосложненная, возможны ДН, токсикоз, развитие синпневмонического плеврита

• Типичный инфильтрат 1-2 см с нечеткими контурами

• Быстрое обратное развитие симптомов при назначении антибиотиков

Очагово-сливная пневмония

• Возраст до 3-х лет; внебольничная, внутрибольничная пневмония, аспирационная пневмония с ДН, токсикозом, плевритом, м.б. 2-х сторонняя пневмония

• Множественные плотные очаги инфильтрации, склонные к слиянию, с участками просветления. Существует угроза развития деструкции, т.е. возможно развитие булл, абсцессов, пневмоторакса.

Факторы риска деструкции

• Сливной инфильтрат

• Ранний возраст

• Начало АБТ спустя 3 суток от начала заболевания

• Лихорадка более 5 суток при адекватной АБТ

• Болевой синдром

• Серый колорит кожных покровов

• Лейкоцитоз более 15 тыс. в 1 мм3

Сегментарная пневмония

• Типичная внебольничная (домашняя) пневмония, часто осложненная, возможны ДН, токсикоз, синпневмонический плеврит

• Инфильтрат повторяет анатомические границы сегмента, имеет четкие контуры

• Часто затяжное течение

Полисегментарная пневмония

• Клиника не отличается от очаговой внебольничной

• Рентгенологически: четкая треугольная тень ателектаза, направленная верхушкой к корню, совпадающая с проекцией сегмента или доли, но уменьшенная в объёме

• Течение часто затяжное

Долевая (крупозная, лобарная) пневмония

• Возраст старше 3-х лет, чаще у школьников с хорошей иммунологической реактивностью, всегда внебольничная, пневмококковая. Всегда - ДН, токсикоз, может быть плеврит, может быть «ржавая» мокрота, четкая локальная симптоматика (ослабленное бронхиальное дыхание, крепитация)

• Плотная инфильтрация всей доли

• Быстрое обратное развитие симптомов при назначении пенициллинов

Интерстициальная пневмония

• Внутриутробная, у лиц с ИДС - двусторонняя симптоматика, отсутствие притупления, несоответствие тяжести ДН и симптомов в легких

• На рентгенограмм легких - снижение воздушности легких по типу «матового стекла»

• Тяжелый прогноз из-за дискредитации организма

Осложнения пневмонии

ДН I, II, III степени

• увеличение ЧД и ЧСС

• цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании

• уменьшение соотношения ЧДД : ЧСС < 1:3, 1 : 2 (норма 1:4). Данное соотношение иначе называется «дыхательно-пульсовой коэффициент».

• снижение сатурации SpО₂ < 92% (N=95-98%)

• рО₂ < 85 мм рт.ст. (N=85-108 мм рт.ст.)

• рСО₂ > 40 мм рт.ст. (N=35-40 мм рт.ст.)

Токсикоз I,II,III степени, ИТШ - инфекционно-токсический шок

• нарушение сознания

• подъем температуры до 39,5°С и выше, не поддающееся снижению антипиретиками

• нарушение микроциркуляции (мраморность кожи, холодные на ощупь конечности)

• снижение диуреза, тромбоцитопения, лейкопения

ДВС - вероятен при токсикозе, гнойном плеврите, деструктивных осложнениях

• Кровоточивость (экхимозы, кровотечения из мест инъекций, полостные кровоизлияния)

• Появление в коагулограмме ПДФ (продуктов деградации фибрина, что свидетельствует о гипокоагуляции)

• Положительный этаноловый тест

НК I, IIА, IIБ, III - развивается при фоновых заболеваниях сердца (например, при ВПС)

• Увеличение ЧД

• Увеличение ЧСС

• Отеки

• Гепатомегалия

При наличии БОС (бронхообструктивный синдром) - необходимо исключить муковисцидоз, инородное тело бронхов, пороки развития ТБД (трахеобронхиального дерева)

Признаки БОС:

• Возраст до 3-х лет

• Затруднение выдоха! (вдох затруднен при стенозе гортани, при инородных телах в дыхательных путях)

• Бронхитические хрипы (слышны на небольшом расстоянии от пациента)

• ДН

Синпневмонический плеврит формируется параллельно с развитием инфильтрации

• Локальная симптоматика (ослабление дыхания, притупление перкуторного звука)

• Боли в грудной клетке, связанные с дыханием

• Выявляется выпот на рентгенографии грудной клетки; экссудат может быть серозный, гнойный

Метапневмонический плеврит формируется на фоне обратного развития инфильтрации

• У лиц с гнойными деструктивными осложнениями

• На 2 - 4-й неделе заболевания

• Фебрилитет до 2-х недель

• Интенсивное затемнение, связанное с утолщением плевры

• Фибринозный характер плеврита

Ателектаз (спадение легочной ткани с потерей объема легкого)

• Специфической клиники нет

• Развивается при локализации пневмонии в средней доле, язычковых сегментах, при инородном теле бронха, пороке ТБД

• Рентгенологически: четкая треугольная тень ателектаза, направленная верхушкой к корню, совпадающая с проекцией сегмента или доли, но уменьшенная в объёме

Буллы (наполненные воздухом тонкостенные пузыри)

• Специфической клиники нет

• Булла – на рентгенограмме выявляется воздушная тонкостенная полость на фоне очагово-сливной инфильтрации

• Исчезают самостоятельно

Абсцесс

• Абсцесс – на рентгенограмме выявляется полость с уровнем жидкости, стенками которой является инфильтрированная легочная ткань

• Без лечения приводит к пневмотораксу

Пиопневмоторакс – прорыв гноя в плевру

• Усиление ДН

• Смещение органов средостения в «здоровую» сторону

• Ослабление или исчезновение дыхания на стороне поражения

• Повышение резистентности грудной клетки на стороне поражения

Лабораторно-инструментальная диагностика пневмонии

• Рентгенография грудной клетки – выявление очага инфильтрации

• ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, ускорение СОЭ

• Биохимический анализ крови: повышение СРБ, серомукоида, диспротеинемия с повышением α2-глобулинов, снижением альбуминов

• Тест на Прокальцитонин – он м.б. повышен

• ЭКГ, КТ (по показаниям)

Диагностика этиологии пневмонии

• Обязательным в стационаре является посев мокроты. Обычно проводится мазок на микрофлору со слизистой ВДП верхних дыхательных путей – зев, нос, т.к. маленькие дети мокроту не умеют откашливать, они её заглатывают. «Косвенным образом» мы ориентируемся на результаты чувствительности микрофлоры к АБ-м в ВДП, хотя в пневмоническом очаге флора другая. Мазок на флору из очага пневмонии можно взять только при бронхоскопии.

• При тяжелой внебольничной пневмонии – посев крови

• При плевральном выпоте и абсцессе – посев содержимого из полости

Современные экспресс-методы в ОРИТ при тяжелой пневмонии:

• Антигены пневмококка, антигены легионелл – в плевральном экссудате и в моче

• Прокальцитонин - более 2 нг/мл; СРБ количественным методом - характеризуют тяжесть болезни и прогноз