Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Экзамен / Ответы_Педиатрия.docx
Скачиваний:
494
Добавлен:
10.06.2024
Размер:
21.07 Mб
Скачать
  1. Клиника и диагностика острой пневмонии у детей.

Ответ.

Критерии диагноза Внебольничной пневмонии:

  • Температура выше 38 градусов

  • Тахипное

  • Отсутствие БОС (бронхообструктивного синдрома)

  • Кашель с мокротой

  • Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани

  • СРБ, СОЭ, лейкоцитоз - не обладают специфичностью

  • Лейкоциты более 10 тыс. в 1 мм3, п/ядерные нейтрофилы более 10% - достоверные критерии

  • Контрольная рентгенография обязательна, не ранее 2 недель

Клинические критерии диагностики пневмонии:

  • Температура выше 38°С три дня и более и/или ДН без БОС

  • Одышка:

0-2 мес - больше 60 в 1 минуту

2-12 мес - больше 50 в 1 минуту

1 - 3 года - больше 40 в 1 - 3 года

  • Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

  • Стонущее «кряхтящее» дыхание

  • Синдром интоксикации

  • Локальная физикальная симптоматика:

    • ослабление дыхания над очагом инфильтрации

    • жесткое или бронхиальное дыхание

    • притупление перкуторного звука над очагом инфильтрации

    • мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы

    • асимметрия влажных хрипов

Клинико-рентгенологические особенности разных форм острой пневмонии

Очаговая пневмония (бронхопневмония)

  • Типичная внебольничная (домашняя) пневмония, чаще неосложненная, возможны ДН, токсикоз, развитие синпневмонического плеврита

  • Типичный инфильтрат 1-2 см с нечеткими контурами

  • Быстрое обратное развитие симптомов при назначении антибиотиков

Очагово-сливная пневмония

  • Возраст до 3-х лет; внебольничная, внутрибольничная пневмония, аспирационная пневмония с ДН, токсикозом, плевритом, м.б. 2-х сторонняя пневмония

  • Множественные плотные очаги инфильтрации, склонные к слиянию, с участками просветления. Существует угроза развития деструкции, т.е. возможно развитие булл, абсцессов, пневмоторакса.

Факторы риска деструкции

  • Сливной инфильтрат

  • Ранний возраст

  • Начало АБТ спустя 3 суток от начала заболевания

  • Лихорадка более 5 суток при адекватной АБТ

  • Болевой синдром

  • Серый колорит кожных покровов

  • Лейкоцитоз более 15 тыс. в 1 мм3

Сегментарная пневмония

  • Типичная внебольничная (домашняя) пневмония, часто осложненная, возможны ДН, токсикоз, синпневмонический плеврит

  • Инфильтрат повторяет анатомические границы сегмента, имеет четкие контуры

  • Часто затяжное течение

Полисегментарная пневмония

  • Клиника не отличается от очаговой внебольничной

  • Рентгенологически: четкая треугольная тень ателектаза, направленная верхушкой к корню, совпадающая с проекцией сегмента или доли, но уменьшенная в объёме

  • Течение часто затяжное

Долевая (крупозная, лобарная) пневмония

  • Возраст старше 3-х лет, чаще у школьников с хорошей иммунологической реактивностью, всегда внебольничная, пневмококковая. Всегда - ДН, токсикоз, может быть плеврит, может быть «ржавая» мокрота, четкая локальная симптоматика (ослабленное бронхиальное дыхание, крепитация)

  • Плотная инфильтрация всей доли

  • Быстрое обратное развитие симптомов при назначении пенициллинов

Интерстициальная пневмония

  • Внутриутробная, у лиц с ИДС - двусторонняя симптоматика, отсутствие притупления, несоответствие тяжести ДН и симптомов в легких

  • На рентгенограмм легких - снижение воздушности легких по типу «матового стекла»

  • Тяжелый прогноз из-за дискредитации организма

Осложнения пневмонии

ДН I, II, III степени

  • увеличение ЧД и ЧСС

  • цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании

  • уменьшение соотношения ЧДД : ЧСС < 1:3, 1 : 2 (норма 1:4). Данное соотношение иначе называется «дыхательно-пульсовой коэффициент».

  • снижение сатурации SpО2 < 92% (N=95-98%)

  • рО2 < 85 мм рт.ст. (N=85-108 мм рт.ст.)

  • рСО2 > 40 мм рт.ст. (N=35-40 мм рт.ст.)

Токсикоз I,II,III степени, ИТШ - инфекционно-токсический шок

  • нарушение сознания

  • подъем температуры до 39,5°С и выше, не поддающееся снижению антипиретиками

  • нарушение микроциркуляции (мраморность кожи, холодные на ощупь конечности)

  • снижение диуреза, тромбоцитопения, лейкопения

ДВС - вероятен при токсикозе, гнойном плеврите, деструктивных осложнениях

  • Кровоточивость (экхимозы, кровотечения из мест инъекций, полостные кровоизлияния)

  • Появление в коагулограмме ПДФ (продуктов деградации фибрина, что свидетельствует о гипокоагуляции)

  • Положительный этаноловый тест

НК I, IIА, IIБ, III - развивается при фоновых заболеваниях сердца (например, при ВПС)

  • Увеличение ЧД

  • Увеличение ЧСС

  • Отеки

  • Гепатомегалия

При наличии БОС (бронхообструктивный синдром) - необходимо исключить муковисцидоз, инородное тело бронхов, пороки развития ТБД (трахеобронхиального дерева)

Признаки БОС:

  • Возраст до 3-х лет

  • Затруднение выдоха! (вдох затруднен при стенозе гортани, при инородных телах в дыхательных путях)

  • Бронхитические хрипы (слышны на небольшом расстоянии от пациента)

  • ДН

Синпневмонический плеврит формируется параллельно с развитием инфильтрации

  • Локальная симптоматика (ослабление дыхания, притупление перкуторного звука)

  • Боли в грудной клетке, связанные с дыханием

  • Выявляется выпот на рентгенографии грудной клетки; экссудат может быть серозный, гнойный

Метапневмонический плеврит формируется на фоне обратного развития инфильтрации

  • У лиц с гнойными деструктивными осложнениями

  • На 2 - 4-й неделе заболевания

  • Фебрилитет до 2-х недель

  • Интенсивное затемнение, связанное с утолщением плевры

  • Фибринозный характер плеврита

Ателектаз (спадение легочной ткани с потерей объема легкого)

  • Специфической клиники нет

  • Развивается при локализации пневмонии в средней доле, язычковых сегментах, при инородном теле бронха, пороке ТБД

  • Рентгенологически: четкая треугольная тень ателектаза, направленная верхушкой к корню, совпадающая с проекцией сегмента или доли, но уменьшенная в объёме

Буллы (наполненные воздухом тонкостенные пузыри)

  • Специфической клиники нет

  • Булла – на рентгенограмме выявляется воздушная тонкостенная полость на фоне очагово-сливной инфильтрации

  • Исчезают самостоятельно

Абсцесс

  • Абсцесс – на рентгенограмме выявляется полость с уровнем жидкости, стенками которой является инфильтрированная легочная ткань

  • Без лечения приводит к пневмотораксу

Пиопневмоторакс – прорыв гноя в плевру

  • Усиление ДН

  • Смещение органов средостения в «здоровую» сторону

  • Ослабление или исчезновение дыхания на стороне поражения

  • Повышение резистентности грудной клетки на стороне поражения

Лабораторно-инструментальная диагностика пневмонии

  • Рентгенография грудной клетки – выявление очага инфильтрации

  • ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, ускорение СОЭ

  • Биохимический анализ крови: повышение СРБ, серомукоида, диспротеинемия с повышением α2-глобулинов, снижением альбуминов

  • Тест на Прокальцитонин – он м.б. повышен

  • ЭКГ, КТ (по показаниям)

Диагностика этиологии пневмонии

  • Обязательным в стационаре является посев мокроты. Обычно проводится мазок на микрофлору со слизистой ВДП верхних дыхательных путей – зев, нос, т.к. маленькие дети мокроту не умеют откашливать, они её заглатывают. «Косвенным образом» мы ориентируемся на результаты чувствительности микрофлоры к АБ-м в ВДП, хотя в пневмоническом очаге флора другая. Мазок на флору из очага пневмонии можно взять только при бронхоскопии.

  • При тяжелой внебольничной пневмонии – посев крови

  • При плевральном выпоте и абсцессе – посев содержимого из полости

Современные экспресс-методы в ОРИТ при тяжелой пневмонии:

  • Антигены пневмококка, антигены легионелл – в плевральном экссудате и в моче

  • Прокальцитонин - более 2 нг/мл; СРБ количественным методом - характеризуют тяжесть болезни и прогноз

Соседние файлы в папке Экзамен