38. Острая пневмония у детей. Этиология. Патогенез, классификация.

Ответ.

Пневмония – острое инфекционное заболевание легких различной этиологии (преимущественно бактериальной), характеризуется очаговыми поражениями лёгких с внутриальвеолярной экссудацией. В клинической картине проявляется лихорадкой, интоксикацией, симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышкой, кашлем и локальными физикальными данными) при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Слово «острая» в диагнозе - излишнее.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. (КР «ВП у детей»)

Классификация

Эпидемиологические формы – т.е. по условиям инфицирования

• Внебольничные (домашние) – до 72 часов пребывания в стационаре, более 72 часов после выписки из стационара

• Внутрибольничные – более 72 часов пребывания в стационаре, до 72 часов после выписки

• Внутриутробные (при перинатальном инфицировании) – с 28 недель гестации – до 72 часов после рождения

• На фоне ИДС – ВИЧ, приобретённые ИДС, прием цитостатиков, ГК per os (гемобластозы, ДЗСТ, гломерулонефрит)

• ИВЛ – ассоциированные: ранние - до 72-х часов ИВЛ; поздние - более 72-х часов ИВЛ

• Аспирационные (инородное тело, рвота, срыгивания)

Клинико-рентгенологические формы:

• Очаговая, очагово-сливная

• Крупозная

• Сегментарная, полисегментарная

• Интерстициальная

Морфологические формы

• Очаговая – инфильтраты 1 – 2 см

• Очагово-сливная – массивная неоднородная инфильтрация, может осложниться деструкцией и экссудативным плевритом

• Сегментарная – инфильтрация повторяет анатомические границы сегмента

• Полисегментарная – несколько сегментов в состоянии ателектаза

• Лобарная – инфильтрация охватывает долю. Её вариант – крупозная пневмония

• Интерстициальная - наряду с негомогенными инфильтратами имеются изменения интерстиция (редкая форма, при ИДС)

Течение

• Острое – обратная динамика клинических и рентгенологических данных до 6 недель (1,5 месяцев)

• Затяжное - обратная динамика клинических и рентгенологических данных в течение 6 недель – 6 месяцев

Тяжесть внебольничной пневмонии

Определяется наличием осложнений

• Легкая

• Средней тяжести

• Тяжелая

Осложнения внебольничной пневмонии

Легочные осложнения:

• Плеврит синпневмонический и метапневмонический

• Полостные образования (буллы – сухие полости)

• Абсцесс

• Пиопневмоторакс

• РДС взрослого типа, ДН, НК, ателектаз, БОС

Внелегочные осложнения:

• Инфекционно – токсический шок, ДВС

• ССН, нейротоксикоз

Этиология внебольничных (домашних) пневмоний

Дети в возрасте 0-6 месяцев

• Типичная (выраженная температура, локальные хрипы, инфекционный токсикоз). Этиологические причины: кишечная палочка, клебсиелла, золотистый стафилококк

• Атипичная (температура меньше 38, токсикоза нет, двустороннее поражение, ДН). Этиологические причины: хламидии, пневмоцисты

Этиология в возрасте 6 месяцев – 6 лет

• Типичная: пневмококк 70-88%, гемофильная палочка – до 10%, моракселла катаралис – примерно 10%

• Атипичная: хламидии 3-7%, микоплазма 15%

Возраст от 6 лет – до 18 лет

• Типичная: пневмококк – 35-40%, моракселла катаралис - 10%

• Атипичная: хламидии 15-30%, микоплазма 23-44% (Mycoplasma pneumoniae - Лидер! в этой возрастной группе)

Этиология внутрибольничных пневмоний

• Зависит от получаемого антибиотика

• Зависит от флоры в окружении больного на медицинском оборудовании - катетеры, бронхоскоп, интубационные трубки, плевральные дренажи, ингаляторы и т.д.

Внутрибольничные микроорганизмы:

• Золотистый стафилококк

• Кишечная палочка

• Протей

• Клебсиелла

• Синегнойная палочка

• Серрация

• Ацинетобактер

• Цитробактер

Этиология пневмоний на фоне ИДС:

• ВИЧ – пневмоцисты, ЦМВИ, ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр, микоплазма, грибы Candida и Aspergillus

• Клеточные ИДС – пневмоцисты, грибы

• Гуморальные ИДС – золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегнойная палочка

• Гемобластозы, прием цитостатиков – золотистый стафилококк, синегнойная палочка, грибы, пневмоцисты, ЦМВИ, ВПГ

Этиология внутриутробных пневмоний:

• Золотистый стафилококк

• Кишечная палочка

• Протей

• Клебсиелла

• За рубежом чаще стрептококки группы В

• Хламидии, токсоплазма

• ВПГ, ЦМВИ

Этиология ИВЛ-асоциированных пневмоний:

• Ранние - домашняя респираторная флора

• Поздние – внутрибольничная флора

Этиология аспирационных пневмоний:

• Кишечная палочка

• Энтерококки

Патогенез пневмонии

Основной путь проникновения инфекции в лёгкие – аэрогенный. Возбудитель, попадая в верхние дыхательные пути, распространяется далее в нижележащие отделы респираторной системы - бронхи, бронхиолы, альвеолы.

Воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек ведут к нарушению диффузии газов и к гипоксемии. Развивается респираторный ацидоз, гиперкапния, компенсаторная одышка, ДН, гипоксия тканей.

Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП:

аспирация секрета ротоглотки;

вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;

непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.