37. Профилактика рахита. Лечение рахита.

Ответ.

Профилактика рахита

Различают:

• антенатальная неспецифическая профилактика

• антенатальная специфическая профилактика

• постнатальная неспецифическая профилактика

• постнатальная специфическая профилактика

Антенатальная профилактика (до рождения ребенка)

• Неспецифическая: рациональный режим, диета беременной женщины

• Специфическая: ежедневный прием 2000 МЕ витамина D, в течение всей беременности, вне зависимости от срока гестации, круглогодично.

Постнатальная профилактика

• Неспецифическая:

Рациональный режим дня, прогулки на свежем воздухе, солнечные ванны в тени деревьев летом. Проветривание комнаты. Массаж, гимнастика. Рациональное питание: грудное вскармливание или современные адаптированные смеси, введение прикормов по возрасту.

• Специфическая

Национальная программа по гиповитаминозу D, 2018:

Витамин D3 назначается в суточной дозе 1000 МЕ с 3-х недель жизни (с 21 дня жизни). Назначение такой дозы рекомендуется до 1 года жизни ежедневно.

В возрасте 1-3 года (т.е. на 2-3-ем годах жизни) рекомендуемая суточная доза 1500 МЕ!

Детям в возрасте 3 года-18 лет рекомендуется сут. доза 1000 МЕ! Взрослым старше 18 лет ежедневная рекомендуемая доза 2000 МЕ! Такая же доза рекомендуется и беременным женщинам в течение всей беременности.

В летнее время года также рекомендуется назначение витамина D3 в обычной профилактической дозе.

Суточная доза витамина D3 не зависит от вида вскармливания. Детям на искусственном вскармливании не делается перерасчет дозы, хотя в адаптированных смесях содержится витамин D3.

В настоящее время для профилактики и лечения рахита в России используются следующие пероральные препараты витамина D3:

1) Аквадетрим (Польша). Это водный раствор витамина D3. В 1 капле содержится 500 МЕ витамина D3.

2) Вигантол (Никомед, Германия). Это масляный раствор витамина D3. В 1 капле содержится 650 МЕ витамина D3.

Лечебные дозы витамина D3

I степень тяжести

Назначается холекальциферол перорально в суточной дозе 2000 МЕ в течение 30 дней

II степень тяжести

Назначается холекальциферол перорально в суточной дозе 2500 МЕ в течение 45 дней

III степень тяжести

Назначается холекальциферол перорально в суточной дозе 3000 МЕ в течение 45 дней

При назначении лечебных доз витамина D3 необходимо каждые 7-10 дней проводить пробу Сулковича. Проба выявляет гипервитаминоз D.

Для этого к порции мочи добавляется реактив Сулковича, содержащий оксалат аммония. При гиперкальциемии и гиперкальцийурии реакция будет положительной на 3-4 креста (+++, ++++). Данная ситуация требует отмены препарата или снижения дозы витамина D3.

Желательно определять в сыворотке крови уровень витамина D (кальцидиол 25(ОН) D3).

Норма кальцидиола в сыворотке крови человека: 30 – 100 нг/мл. Снижение этого показателя ниже нормы свидетельствует о гиповитаминозе D3. Повышение этого показателя свидетельствует о гипервитаминозе D3.

При гипервитаминозе D кальцитриол активирует остеокласты, что ведет к развитию гиперкальциемии. Одновременно увеличивается всасывание кальция в кишечнике, а также его реабсорбция в канальцах почек.

Наблюдается кальцификация жизненноважных оранов: сердца, сосудов, почек. Наиболее тяжело поражаются почки, так как кальций откладывается во всех структурах нефрона. Развивается острая или хроническая почечная недостаточность.

Клиническая картина гипервитаминоза D

Гастроинтестинальный тракт. Будут наблюдаться следующие симптомы: снижение аппетита, жажда, тошнота, рвота, запоры.

Почки. Будут наблюдаться следующие симптомы: полиурия, гематурия, нефрокальциноз, почечная недостаточность.

Центральная нервная система. Будут наблюдаться следующие симптомы: мышечная гипотония, угнетение рефлексов, судороги, нарушение сознания, кома.

Сердечно-сосудистая система. Будут наблюдаться следующие симптомы: повышение артериального давления, нарушения ритма и проводимости (брадикардия, блокады).

Биохимический анализ крови и мочи при гипервитаминозе D:

• Значительно повышен уровень кальция в крови и моче

• Снижен паратиреоидный гормон за счет гиперкальциемии

• В сыворотке крови повышен кальцидиол 25(ОН)D3

Лечение гипервитаминоза D:

• Отмена витамина D и препаратов кальция

• Ограничить молоко и сыр

• Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации

• Диуретик фуросемид 1-2 мг/кг/сутки

• Преднизолон 1-2 мг/кг, так как он уменьшает всасывание кальция в кишечнике

• Гормон кальцитонин 2-4 МЕ/кг, так как он снижает активность остеокластов

• Витамины А, Е – являются антидотами по отношению к витамину D

Дифференциальный диагноз

Дефицит 1-гидроксилазы (в почках не образуется активная, гормональная форма витамина D3)

Клиника та же.

Лабораторные тесты показывают: снижение кальция, фосфора в крови, увеличение щелочной фосфатазы. Уровень кальцидиола нормальный, а уровень кальцитриола снижен.

Лечение: назначают пероральный препарат кальцитриол 10 000 - 50 000 МЕ/сутки под контролем гомеостаза в условиях стационара.

Гипофосфатемический рахит (фосфат-диабет)

Клиника та же.

Лабораторные тесты показывают:

• снижение фосфора в крови (гипофосфатемия)

• повышение фосфора в моче (гиперфосфатурия)

• уровень кальция в крови нормальный

• увеличение щелочной фосфатазы

• Уровень кальцидиола и кальцитриола нормальный.

Лечение: прием препаратов, содержащих фосфаты. Хирургическое лечение.

+ Посмотреть про спазмофилию