32. Основные формы, классификация хронических расстройств питания детей. Дистрофия по типу гипотрофии. Этиология. Патогенез. Клиника.

Ответ.

ХРП = дистрофии

Дистрофия – это хроническое расстройство трофики тканей, которое нарушает правильное, гармоничное развитие ребенка.

Диагнозы гипотрофия и паратрофия ставятся детям до 3-х лет жизни.

После 3-х лет при дефиците массы ставится диагноз: белково-энергетическая недостаточность.

После 3-х лет при избытке массы ставится диагноз: ожирение.

Классификация ХРП (дистрофий)

Тип дистрофии

1. Гипотрофия – снижение массы тела по отношению к длине тела

2. Паратрофия – избыточная масса тела по отношению к длине тела

- с преобладанием массы тела и нормальным ростом

- с равномерно избыточной массой тела и ростом

3. Гипостатура – равномерное отставание массы и длины тела

+ Квашиоркор – нестандартная форма гипотрофии, которая может возникнуть при избыточном потреблении растительной пищи и недостаточном поступлении животных белков; обычно эта форма встречается в тропических странах.

Степень тяжести:

1 степень – дефицит (избыток) массы 10-20%

2 степень – дефицит (избыток) массы 20-30%

3 степень – дефицит (избыток) массы более 30%

Вес_n = вес при рождении + 700×n (+ 500×n₁)

где n = 1 – 6 мес

n₁ = 7 – 12 мес

Формула для расчета массы тела у детей старше года

Рn = 10 + 2×n,

Происхождение:

- Антенатальное

- Постнатальное

- Антенатально-постнатальное

Этиология:

- Экзогенная (Алиментарный фактор – недокорм, перекорм, дефицитное питание по белкам, по витаминам; Инфекционный фактор)

- Эндогенная (Врожденные пороки сердца; Синдром мальабсорбции – целиакия, муковисцидоз; Эндокринные заболевания)

Период

- Начальный

- Прогрессирующий

- Сиабилизации

- Реконвалесценции

Этиология

Причиной развития гипотрофии могут быть экзогенные и эндогенные факторы.

Экзогенные факторы (причины количественного недокорма у детей первых месяцев жизни при грудном вскармливании)

Со стороны матери:

1. Гипогалактия

2. Неполноценное ( по белку, жиру) питание матери

3. Затруднения при вскармливании (патология соска)

Со стороны ребенка:

1. Слабость сосательных движений

2. Неправильное положение у груди

3. Редкое и непродолжительное кормление

Эндогенные факторы:

1) Врожденные пороки развития:

• Множественные пороки развития

• Пороки развития головного (врожденная гидроцефалия и др.) и спинного мозга (спинно- мозговая грыжа больших размеров и др.)

• Пороки развития желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, долихосигма, подковообразная поджелудочная железа, синдром короткой кишки, атрезия желчевыводящих путей, расщелина твердого неба, болезнь Гиршпрунга и др.)

• Пороки сердца и врожденные кардиты в стадии декомпенсации и др.

2) Гастроинтестинальная аллергия

3) Синдром мальабсорбции:

• Муковисцидоз

• Целиакия

• Гипоалактазия и др.

4) Эндокринная патология:

• Врожденный гипотериоз

• Врождення дисфункция коры надпочесников, сольтеряющая форма

• Гипокортицизм

5) Первичные нарушения обмена веществ:

• Углеводного (галактоземия, фруктоземия и др.)

• Белкового (тирозинемия, лейциноз и др.)

• Жирового (у детей 2-х лет – редко)

6) Первичные иммунодефициты и СПИД

Гипотрофия – это хроническое расстройство питания у детей первых 3-х лет жизни. Характеризуется задержкой нарастания массы относительно роста.

В клинической картине выделяют 4 синдрома:

1. Синдром трофических нарушений: снижение подкожно-жирового слоя, снижение тургора мягких тканей, снижение эластичности кожи, бледность и сухость кожи

2. Диспепсический синдром (пониженной пищевой толерантности): снижение аппетита, анорексия, срыгивания и рвота, изменение характера и частоты стула, боли в животе

3. Вторичное иммунодефицитное состояние: частые острые инфекционные заболевания

4. Задержка нервно-психического развития (дисфункции ЦНС)

Клиника постнатальной гипотрофии:

1 степень - дефицит массы 10-20%, рост нормальный. Подкожно-жировой слой несколько истончён на туловище. На конечностях и лице подкожно-жировой слой развит нормально. Аппетит сохранен или немного снижен. Поведение ребенка обычное или немного беспокойное.

2 степень - дефицит массы 20-30%, отстаёт в росте на 2-3 см. Подкожно-жировой слой полностью исчезает на туловище, истончается на конечностях, сохраняется на лице. Кожа и слизистые оболочки бледные.

Эластичность кожи, тургор мягких тканей, мышечный тонус снижены.

Аппетит снижен, но анорексии нет. Активность ферментов снижена в 2-3 раза. Стул неустойчивый. Ребенок беспокойный, нарушение сна, снижен иммунитет.

В общем анализе крови – гипохромная анемия.

3 степень - дефицит массы более 30%. Ребенок отстает в росте на 5 см и более. Подкожно-жировой слой исчезает на всех участках тела. Остаются только комочки Биша на щеках.

Кожа бледная, землистая, свисает складками.

Ребенок безразличен к окружающему, взгляд тусклый. Ребенок похож на «маленького старичка».

Резко снижен аппетит, рвота, анорексия, плохо удерживает жидкость. Стул неустойчивый. Уровень ферментов снижен в 7-10 раз. Могут быть гнойничковые сыпи на коже.

В общем анализе крови – сгущение крови. Эритроциты в норме или превышают норму.

Таблица Клинико-диагностические критерии степеней гипотрофии по синдромам

Признак	Степень	Характеристика
Синдром трофических нарушений
Трофические изменения кожи	I	Умеренные: бледность, снижение эластичности
	II	Выраженные: бледность, сухость, снижение эластичности (кожа легко собирается в складки медленно расправляется)
	III	Резкая бледность с сероватым оттенком, сухость, утрата эластичности (кожа собрана в тонкие складки, почти не расправляющиеся)
Истончение кожно- жирового слоя	I	Умеренные: в основном на животе, туловище
	II	Исчезает на животе, туловище, истончен на конечностях. Контурируются ребра, суставы. Сохранен подкожно-жировой слой на лице.
	III	Подкожно-жировой слой отсутствует, в том числе и на лице.
Снижение тургора тканей	I	Умеренное
	II	Выраженная дряблость тургора тканей. Дряблые складки кожи на конечностях, шее
	III	Резкое. Кожа висит многочисленными складками.
Мышечная масса	I	Не изменена
	II	Гипотрофия мышц
	III	Резкое снижение мышечной массы до атрофии
Рост	I	Не отстает
	II	Некоторое отставание в росте на 1-3 см.
	III	Отчетливое отставание в росте
Дефицит массы по отношению к долженствующей по возрасту	I	10-20%
	II	21-30%
	III	Более 30%
Синдром нарушения пищевой толерантности
Аппетит	I	Не нарушен или несколько снижен
	II	Снижен значительно
	III	Резко снижен
Срыгивания, рвота	I	Не характерны
	II	Срыгивания, рвота
	III	Частые срыгивания и рвота
Характер стула	I	Не изменен
	II	Жидкий, непереваренный, учащенный
	III	Жидкий, непереваренный, учащенный. Реже запоры, мыльно-известковый
Метеоризм	I	Редко
	II	Выражен после кормления
	III	Выражен постоянно
Абдоминальная боль	I	Отсутствует
	II	Возникает часто после кормления
	III	Возникает часто после кормления
Синдром изменения функционального состояния ЦНС
Изменение нервно- рефлекторной возбудимости	I	Повышение или неустойчивость
	II	Снижение, угнетение. Чередование периодов беспокойства и вялости, угнетения
	III	Преобладает угнетение. Парадоксальные реакции на раздражитель
Эмоции	I	Беспокойство, чаще отрицательные эмоции
	II	Преобладают отрицательные эмоции
	III	Резко отрицательные эмоции
Физиологические рефлексы	I	Не нарушены или умеренная гипорефлексия
	II	Выраженная гипорефлексия, неспособность образования новых условных рефлексов
	III	Резко выраженная гипорефлексия, утрата ранее приобретенных рефлексов
Состояние мышечного тонуса	I	Не нарушен или умеренная гипотония
	II	Гипотония или выраженная дистония
	III	Резко выраженная гипотония или гипертония
Психомоторное развитие	I	Соответствует возрасту
	II	Отстает
	III	Исчезают ранее приобретенные навыки
Нарушение сна	I	Не нарушен или умеренно нарушен
	II	Уменьшена глубина и продолжительность сна
	III	Значительно нарушена глубина и продолжительность сна
Терморегуляция	I	Не нарушена
	II	Отчетливо нарушена
	III	Значительно нарушена
Синдром пониженной иммунологической активности
Заболеваемость	I	Склонность к инфекционно- воспалительным заболеваниям
	II	Частые инфекционно- воспалительные заболевания, затяжное, рецидивирующее течение
	III	Частые инфекционно- воспалительные заболевания в тяжелой форме с исходом токсическое, септическое состояние, атипичное течение заболеваний
Лабораторные данные
Полицитемия (ОАК)	I	+
	II
	III
Гиперкоагуляция	I	Компенсированный
	II
	III	Декомпенсированный
Гипогликемия Гипокальциемия Гипомагниемия	I	+
	II
	III
Дислипидемия	I	Гиперлипидемия за счет ТГ, ФЛ, эфиров холестерина
	II
	III	Неэстерифицированн ых жирных кислот (НЭЖК)
Гормоны в моче	I	Повышение содержание гормонов ГК в моче и понижение МК
	II
	III	ГК и МК снижены
Гиперкатехоламинемия Гипоинсулинемия	I	+
	II
	III
Признаки угнетения клеточного иммунитета	I	Т –лимфоциты снижены, повышена фагоцитарная активность нейтрофилов
	II
	III	Снижение этих показателей
Копрограмма	I	Повышенное содержание солей кальция и магния
	II
	III	Признаки дисбактериоза
Инструментальные данные
ЭКГ	I	Признаки метаболических изменений в миокарде желудочков
	II
	III
КИГ	I	Признаки симпатикотонии
	II
	III	Признаки ваготонии
ЭХО – кардиография	I	Компенсаторное увеличение сократительной способности миокарда
	II
	III	Снижение сократительной активности

Дополнительные методы исследования у детей с гипотрофией для определения эндогенных причин заболевания

1. ЭКГ, ЭХО-кардиография, консультация кардиолога (кардит, ВПС).

2. Рентгенологическое исследование желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) с бариевой взвесью (пороки развития верхних отделов ЖКТ).

3. Определение общего lgE, эозинофильного катионного протеина и титров антиген-специфических AT - IgG в сыворотке крови (атопический дерматит).

4. Определение хлоридов пота, эластазы кала, иммунореактивного трипсина (муковисцидоз),

5. Определение в сыворотке крови IgA и IgG - антител к глиадину и к тканевой трансглютаминазе, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (целиакия).

6. Исследование кала на дисахара, мочи на моносахара и дисахара методом тонкослойной хроматографии (ТСХ) (мальабсорбция моносахаров и дисахаридазная недостаточность).

7. Генетический скрининг мочи, ТСХ сыворотки крови и ТСХ мочи (наследственные нарушения обмена веществ).

8. Определение в крови ТТГ, Т₃, Т₄ (гипотиреоз).

9. Определение в крови 17-ОН-прогсстерона, в су­точной моче кортикостероидов; УЗИ

надпочечников (врожденная дисфункция коры надпочечников, сольтеряющая форма).