28. Асфиксия новорожденных. Этиология. Клиника. Принципы лечения.

Ответ.

Асфиксия новорожденных – это отсутствие эффективного газообмена в легких сразу после рождения, неспособность ребенка самостоятельно дышать при наличии сердцебиений и других признаков живорожденности (спонтанные движения мышц, пульсация пуповины).

Частота рождения детей в состоянии А. – 1,0 – 1,5 %.

Этиология

Различают острую асфиксию – как проявление интранатальной гипоксии и хроническую асфиксию, развившуюся на фоне хронической внутриутробной антенатальной гипоксии.

Пять ведущих механизмов развития А.:

1. Нарушение кровотока через пуповину: истинные узлы пуповины, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, выпадение пуповины и прижатие ее головкой плода в родовых путях.

2. Нарушение обмена газов через плаценту: преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, инфаркты, кальцификаты.

3. Недостаточная гемоперфузия материнской части плаценты: артериальная гипотензия или гипертензия любой этиологии у матери, чрезмерно активные схватки.

4. Гипоксемия и гипоксия у матери: тяжелая анемия (кровопотеря), шок, ССН или ДН (пороки сердца, хронические заболевания органов дыхания).

5. Патология плода: врожденные пороки сердца, мозга, дыхательной системы (диафрагмальная грыжа), антенатальная пневмония, недоношенность и незрелость, родовая травма ЦНС.

Патогенез ОСТРОЙ А.: - ИНТРАНАТАЛЬНО

Вышеуказанные патологические факторы нарушают поступление кислорода через плаценту к плоду. Развиваются гипоксемия, гиперкапния, ацидоз.

В ответ на это в организме плода развиваются компенсаторные реакции: повышается ЧСС, увеличивается сердечный выброс, что ведет к централизации кровообращения и поддержанию на достаточном уровне оксигенации сердца, мозга, надпочечников. В то же время наблюдается уменьшение кровотока в сосудах легких, почек, органов ЖКТ.

Прогрессирование гипоксии и ацидоза приводит к открытию прекапиллярных сфинктеров, децентрализации кровообращения: снижается АД, снижается перфузия жизненноважных органов, развивается гиповолемический шок II – III стадии.

Гипоксическая энцефалопатия – самое грозное проявление тяжелой А., развивается из-за ишемии ткани головного мозга.

Патогенез ХРОНИЧЕСКОЙ А.: - ВНУТРИУТРОБНО

Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз имеются с рождения. Ребенок с тяжелой А. смешанного генеза рождается уже во II-III стадии шока.

Клиническая оценка – шкала Апгар (A.P.G.A.R.: Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration).

Проводится через 1 мин. и через 5 мин. Здоровый новорожденный через 5 мин. имеет оценку 7-10 баллов.

Оценка по шкале Апгар 4-6 баллов через 1 мин. и 7 баллов через 5 мин. расценивается как кардиореспираторная депрессия. Таким детям требуется оптимальная организация условий окружающей среды и дыхательная или другая поддержка.

А. средней степени тяжести – оценка через 1 мин. составляет 4 - 6 баллов, а через 5 мин. – не достигает 7 баллов. Имеются клинические признаки II стадии шока, требующие инфузионной терапии в сочетании с инотропами (адренергическими средствами).

Тяжелая А.: через 1 мин. оценка до 3-х баллов, через 5 мин. – 0 - 3 балла, клинические признаки II-III стадии шока (т.е. полиорганные поражения), требующие инфузионной терапии в сочетании с инотропами, адекватной ИВЛ, рациональной температурной защиты.

Клиника

Состояние ребенка средней тяжести:

• Со стороны ЦНС определяется синдром угнетения: ребенок вялый, спонтанная двигательная активность снижена, реакция на осмотр и раздражение слабая. Рефлексы угнетены.

• Кожные покровы цианотичные («синяя асфиксия»), но при дополнительной оксигенации (маска) быстро розовеют, хотя остается акроцианоз.

• При аускультации сердца выявляют тахикардию, приглушенность тонов.

• Дыхание ритмичное с подвздохами (гаспы), возможно втяжение межреберий, повторные апноэ. Аускультативно дыхание ослаблено, разнокалиберные влажные хрипы.

• При адекватной терапии состояние ребенка улучшается к 4-5 дню жизни. Прогноз благоприятный.

Состояние ребенка тяжелое или очень тяжелое.

• Мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и рефлекторные раздражители значительно снижены или отсутствуют.

• Окраска кожных покровов цианотично-бледная или бледная («белая асфиксия»).

• Тоны сердца глухие, систолический шум.

• Физикальные данные над легкими вариабельны.

• Меконий отходит до или во время родового акта.

При очень тяжелом состоянии картина соответствует гипоксическому шоку.

• Со стороны ЦНС – ступор или кома. Наблюдаются адинамия, арефлексия, мышечная атония. Глаза закрыты, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, м.б. миоз, мидриаз, нистагм.

• Кожные покровы с землистым оттенком.

• Симптом «белого» пятна существует 3 сек. и более, что свидетельствует о гиповолемии. АД резко снижено, расширены границы сердца, тоны сердца глухие.

• Самостоятельное дыхание отсутствует.

Лечение – ABCD-реанимация:

A – airways – освобождение дыхательных путей и поддержание их свободной проходимости

B –breath– дыхание, обеспечение ВВЛ или ИВЛ

C – cardial circulation – восстановление и поддержание сердечной деятельности

D – drugs – медикаменты, метаболическая терапия.

Принципы оказания помощи ребенку при асфиксии:

1. Плановость, что обеспечивается готовностью персонала, места, оборудования, медикаментов.

2. Реанимационное пособие начинается уже на 1-ой минуте жизни, не ожидая оценки по шкале Апгар.

3. АВСD-реанимация, «шаг за шагом».

4. «Температурная защита» новорожденного.

5. Неврологическая направленность.

6. Осторожная инфузионная терапия: введение жидкости капельно или с помощью инфузионных насосов равномерно в течение суток (исключение – гиповолемический шок, когда растворы вводят медленно струйно)

А-шаг реанимации (1 этап)

• Отсасывание катетером содержимого полости рта уже при появлении головки ребенка в родовых путях, если околоплодные воды окрашены меконием.

• Ребенка принять в стерильные теплые пеленки.

• При отсутствии дыхания провести нежную, но активную стимуляцию: щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть спинку. После крика пережать пуповину.

• При тяжелой А. (генерализованная бледность, брадикардия, отсутствие дыхания) – тратить время на стимуляцию дыхания бесполезно, поэтому после отсасывания содержимого ротоглотки пережимают пуповину двумя зажимами Кохера, перерезают ее между ними, переносят ребенка на реанимационный стол под источник лучистого тепла.

• В положении ребенка на спине со слегка запрокинутой головой («поза для чихания») вновь проводят отсасывание содержимого рото- и носоглотки, производят щелчок по подошве. При неэффективности начинают ВВЛ с помощью мешка Амбу комнатным воздухом.

• Длительность 1 этапа – 20 – 25 секунд.

• При появлении у ребенка адекватного дыхания (после санации и стимуляции) следует определить ЧСС за 6 секунд и умножить на 10, и если она более 100 в 1 мин., а кожные покровы розовые, то следует прекратить реанимационные мероприятия и организовать наблюдение в последующие часы жизни.

• Если ЧСС менее 100 в 1 мин., угнетено дыхание, кожные покровы окрашены меконием, генерализованный цианоз или бледность кожи - такой ребенок нуждается в проведении ВВЛ или ИВЛ.

В-шаг реанимации (2 этап)

• Начинают этап вентиляцией с помощью маски (д. б. адекватного размера) и дыхательного мешка Амбу (размер 500 мл) с манометром. Задаются возрастные физиологические параметры ВВЛ (ЧД – 40-60 в 1 мин., давление на вдохе – 20-25 см водн. ст., скорость потока воздушной смеси – 5-8 л/мин).

• Длительность 2 этапа – 20 секунд.

Показания для прямой ларингоскопии и эндотрахеальной интубации и перевода ребенка на ИВЛ:

1. Околоплодные воды имеют вид «горохового супа», т.е. содержат частички мекония, кожные покровы прокрашены меконием.

2. Неэффективность ВВЛ (мешок+маска) в течение 2-х минут, на что указывает ЧСС<100 в 1 мин.

3. Брадикардия ЧСС<60 в 1 минуту через 30 секунд после начала ВВЛ.

4. Гестационный возраст менее 28 нед., т.к. этим детям необходимо вводить сурфактант по причине его дефицита.

С-шаг реанимации (3 этап)

• Проводится терапия гемодинамических нарушений. Если ЧСС<80, начинают наружный массаж сердца на фоне ВВЛ (100% О₂) или ИВЛ.

• Наружный массаж сердца. Надавливают 2 пальцами (указательный и средний) на нижнюю треть грудины, но не на мечевидный отросток (угроза разрыва печени) на 1,5-2 см вниз с частотой 90 - 120 в 1 мин.

• Если в течение 30 сек. вентиляции и массажа эффекта нет, то следует стимулировать сердечную деятельность 0,01% р-ом адреналина в дозе 0,1 мл/кг – вводят эндотрахеально или в вену пуповины (адреналин разводят физраствором 1:1). Введение адреналина можно повторить через 5 минут до 3-х раз. Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца.

D-шаг реанимации (4 этап) – метаболическая терапия:

• При метаболическом ацидозе вводится 4% р-р натрия гидрокарбоната 2-4 мл/кг

• При гиповолемии вводятся волемические препараты: альбумин или плазма 10-15 мл/кг, физраствор 10 мл/кг.

• При пониженном АД показаны адренергические препараты (вазопрессоры): допамин 5-7 мкг/кг/мин часто в сочетании с добутрексом.

• При гипогликемии: 20% глюкоза 2-4 мл/кг в/в струйно и т.д..

При отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий (центральный цианоз, глубокая или нарастающая брадикардия) они могут быть прекращены через 20 минут после рождения ребенка.