Гемолитическая болезнь новорожденных. Этиология. Патогенез.
Ответ.
Гемолитическая болезнь новорожденных – приобретенная, изоиммунная (аллоиммунная, т.е. другого индивида) гемолитическая анемия.
Это иммунный конфликт перинатального периода, обусловленный различиями в антигенной структуре эритроцитов матери и плода.
Практическое значение имеет несовместимость по резус- и АВ0 системам.
Изоиммунизация по системе АВ0
Наиболее часто развивается в тех случаях, когда мать имеет группу крови 0 (I), а ребенок А(II) (90%) или В(III) (10%).
Изоиммунизация по резус-фактору
К резус-конфликту приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-антигену.
Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности (в том числе и закончившиеся абортами), а потому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности.
При АВ0-конфликте этой закономерности не обнаружено.
Патогенез ГБН
Происходит лизис эритроцитов плода под воздействием резус-антител.
В результате этого гемоглобин выходит из поврежденных эритроцитов.
Образующееся большое количество неконъюгированного билирубина, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия.
Гемолитическая болезнь новорожденных. Клиника. Диагностика. Лечение.
Ответ.
Классификация
Вид серологического конфликта (резус, АВО, другие антигенные факторы).
Форма ГБН (отечная, желтушная, анемическая, внутриутробная смерть плода с мацерацией).
При желтушной и анемической формах ГБН выделяют степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая).
Осложнения – билирубиновая энцефалопатия, геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром “сгущения желчи” и др.
Критерии легкой степени:
- Наличие умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных.
- Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни более 140 г/л.
- Уровень неконъюгированного билирубина в пуповинной крови менее 60 мкмоль/л.
Критерии средней степени:
- Наличие гипербилирубинемии, требующей заменного переливания крови или гемосорбции, но не сопровождающейся билирубиновой интоксикацией (60-80 мкмоль/л).
- Желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВО-конфликте.
- Концентрация гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л.
Критерии тяжелой степени:
- Наличие тяжелой анемии (гемоглобин менее 100 г/л).
- Желтуха (гипербилирубинемия более 85 мкмоль/л) при рождении.
- Отечная форма болезни.
Отечная форма.
Одна из тяжелых форм ГБН (встречается у 10-15% новорожденных).
Тяжесть заболевания обусловлена тем, что она развивается у плода и ребенок рождается мертвым или погибает в ближайшие часы.
При АВО - конфликте эта форма наблюдается крайне редко.
Клиника отечной формы.
Выраженная бледность кожных покровов
Отечность. Отек особенно выражен на наружных половых органах, ногах, голове, лице.
Резко увеличенный в объеме бочкообразный живот. Печень и селезенка значительно увеличены.
Расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца.
Отсутствие иктеричности кожных покровов связано с экскрецией неконьюгированного билирубина через плаценту в кровь матери, а также его разведением за счет гиперволемии.
Лабораторно:
Гипопротеинемия (сывороточный белок ниже 40-45 г/л)
Повышение уровня в пуповинной крови билирубина
Тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения.
Основной причиной смерти считается тяжелая сердечная недостаточность, к которой приводят выраженные анемия и гипопротеинемия.
Желтушная форма
Встречается в 75-85% случаев.
Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек появляется в 1-е сутки жизни.
Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются – вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона.
Клиника желтушной формы.
Характерно увеличение печени и селезенки
Отмечается желтушное прокрашивание (иктеричность) склер, слизистых оболочек
Нередко наблюдается пастозность живота
Дети становятся вялыми, адинамичными
Отмечается вялость при сосании, гипорефлексия
Появляются признаки билирубиновой интоксикации.
Лабораторно:
Анемия чаще носит нормохромный характер и обычно не достигает выраженной степени
Псевдолейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов. Эритробластоз является показателем тяжести заболевания
Нередко выявляют тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию
Значительно повышено количество ретикулоцитов (более 7%)
Билирубиновая энцефалопатия
Манифестирует на 3-6-й день жизни
Характерны 4 фазы:
1 фаза – преобладание признаков билирубиновой интоксикации - вялость, мышечная гипотония, снижение аппетита вплоть до отказа от пищи, монотонный крик, срыгивания, рвота, патологическое зевание, “блуждающий взгляд”, неполный рефлекс Моро (есть только первая его фаза).
2 фаза – появление классических признаков ядерной желтухи - спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, периодическое возбуждение и резкий “мозговой” крик, выбухание большого родничка, крупноразмашистый тремор рук, судороги, симптом “заходящего солнца”, исчезновение рефлексов Моро и сосательного, периодические апноэ, брадикардия, иногда повышение температуры тела.
3 фаза – период ложного благополучия – исчезновение спастичности (начиная со второй недели жизни);
4 фаза – период формирования клинической картины неврологических осложнений - начинается в конце периода новорожденности или на 3-5-м месяце жизни: детский церебральный паралич, атетоз, параличи, парезы, глухота, задержка психического развития и т.д.
Анемическая форма
Составляет менее 5% всех форм ГБН
Чаще наблюдается при АВО-конфликте и несовместимости по другим факторам эритроцитов
Сопровождается невысокой гипербилирубинемией
Клинка анемической формы
Анемия с момента рождения, проявляющаяся бледностью кожи и слизистых оболочек
Систолический шум над областью сердца
Гепатоспленомегалия умеренная
Поражения ЦНС не отмечается
Число эритроцитов меньше 5*1012/л, содержание гемоглобина – 160 г/л и ниже
ГБН, обусловленная групповой несовместимостью (ОГН)
Заболевание чаще протекает в легкой форме
Желтуха появляется на 2-3 день после рождения
Средняя величина билирубина пуповинной крови составляет 60-65 мкмоль/л.
Клиника ГБН-ОГН
Желтуха достигает максимума к 3-4-му дню жизни и полностью исчезает обычно на 12- 15-й день жизни
У большинства детей не отмечается выраженной анемии, увеличения количества нормобластов, гепатоспленомегалии
Содержание гемоглобина и эритроцитов значительно уменьшается на 2-3-й неделе жизни. У детей выражены ретикулоцитоз и сфероцитоз эритроцитов. В связи с наличием сфероцитов понижается осмотическая стойкость эритроцитов.
При ГБН, обусловленной групповой несовместимостью, больные дети чаще рождаются от I беременности, вероятность заболевания при последующих беременностях снижается. Серологическая диагностика трудна.
Диагностика ГБН
- У всех женщин с резус-отрицательной кровью исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование делают при постановке на учет в женскую консультацию. Повторное обследование - в 18-20 недель, в 3 триместре беременности - исследование каждые 4 недели
- Если титр резус-антител 1:16 - 1:32 и более, то в 26-28 недель проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах.
- Методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является ультразвуковое обследование, выявляющее отек плода. Он развивается при уровне гемоглобина у плода 70-100 г/л.
План обследования ребенка при подозрении на ГБН
Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка
ОАК ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов
БАК – динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка
Иммунологические исследования
Лечение
- Пренатальное: (сложно и опасно)
Интраперитонеальное переливание крови
Интраамниональное переливание крови
Внутриутробное заменное переливание крови.
- Постнатальное:
Заменное постнатальное переливание крови – ЗППК
Плазмаферез
Гемосорбция
ЗППК
Метод направлен на снижение концентрации билирубина
Абсолютным показанием к ЗППК в первые часы жизни ребенка являются выраженные клинические проявления гемолитической болезни - тяжелая желтушная и отечная формы заболевания
Абсолютное показание для ЗППК в любой день жизни – появление первых симптомов билирубиновой энцефалопатии.
Повторное ЗППК проводят:
билирубин венозной крови пуповины больше 60 мкмоль/л
почасовой прирост больше 5-6 мкмоль/л
абсолютное число больше 340 мкмоль/л
Консервативное лечение
Фототерапия. Свет проникает через кожу и оказывает свое действие на глубине 2 см. Под влиянием облучения происходит фотохимический распад билирубина в коже, возможно и в сосудистом русле, а также образование водорастворимых метаболитов, которые выводятся с мочой и желчью.
Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной.
Назначают препараты, адсорбирующие в кишечнике билирубин - холестирамин, агар- агар, сорбит, ксилит, сернокислая магнезия, активированный уголь и другие энтеросорбенты.
Урсофальк
Очистительную клизму, свечи с глицерином ставят всем детям с желтухой в первые два часа жизни.
Профилактика
Гемотрансфузии девочкам - только по жизненным показаниям.
Разъяснение женщинам вреда аборта.
Для предупреждения рождения ребенка с ГБН всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует ввести анти-D-глобулин (200-250 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери, предотвращая синтез резус-антител матерью.
На 16-32 неделе беременности 2-3-кратно с интервалом в 4-6-8 недель проводят плазмаферез; проводят родоразрешение на 37-39 неделе беременности путем кесарева сечения.
Беременным с высоким титром резус- антител проводят неспецифическое лечение: внутривенные вливания глюкозы с вит С, ККБ, назначают рутин, витамины Е, В6, глюконат кальция, кислородную и антианемическую терапию.
Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения является и внутриутробное лечение ЗПК при отечных формах.