Анатомо-физиологические особенности и методика обследования мочеполовой системы у детей.
Ответ.
Закладка почек происходит на третьей неделе внутриутробного развития. В конце 9-ой недели внутриутробного развития почки начинают функционировать. Процесс мочеотделения происходит через плаценту.
Таким образом, эмбриональный период является критическим в развитии мочевой системы. Неблагоприятные факторы, влияющие на эмбрион, могут быть причиной врожденных пороков развития мочевой системы.
У маленьких детей размеры почек относительно большие. Соотношение масса почек к массе тела составляет 1:100. У взрослого это соотношение 1:200. Почки у детей имеют округлую форму, а у взрослых – бобовидную.
У детей младшего возраста поверхность почки бугристая за счет дольчатого строения. Дольчатое строение сохраняется до 2-5 лет, а затем исчезает.
Околопочечная клетчатка развита слабо, поэтому у маленьких детей почки подвижные. Объем околопочечной клетчатки увеличивается к 8-9 годам. К этому возрасту фиксация почек будет хорошей.
Лоханки расположены внутрипочечно. Существует тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Это создает условия для попадания инфекции из кишечника в почки.
Основная функциональная единица почки – нефрон. Он состоит из почечного клубочка и системы канальцев.
В нефроне происходят следующие физиологические процессы:
1) Клубочковая фильтрация. Она происходит через слой эндотелиоцитов капилляров, гломерулярную базальную мембрану и слой подоцитов (=внутренний листок капсулы Боумана). В капсуле Боумана накапливается первичная моча.
2) Канальцевая реабсорбция. В проксимальных канальцах реабсорбируются глюкоза, аминокислоты, витамины, натрий, калий, кальций, магний, хлор
3) Секреция. В проксимальных канальцах секретируются органические кислоты и основания (холин – предшественник ацетилхолина).
В дистальных канальцах секретируются калий, ионы водорода, аммиак.
Также в почках образуются эритропоэтин, ренин (юкстагломерулярные клетки), активная форма витамина D (в проксимальных канальцах).
Все структурные единицы нефрона незрелые. Они будут зрелыми к 7 годам.
У маленьких детей отмечается низкая клубочковая фильтрация 50-60-80 мл/минуту (у взрослого 80-120 мл/минуту).
У детей клетки эндотелиоциты и подоциты (внутренний слой капсулы Боумана) представлены кубическим эпителием, а у взрослого – плоским эпителием. Поэтому фильтрация плазмы крови через почечные фильтры затруднена. Фильтрационное давление низкое.
С 5 лет эндотелиоциты представлены преимущественно плоским эпителием.
Процесс созревания клубочка включает:
Уплощение клеток эндотелия и подоцитов
Появление отверстий (фенестр) в эндотелиоцитах
Формирование ножек подоцитов
Если ребенок первого года жизни кормится смесями, содержащими коровий белок, то образуется много азотистых шлаков, будет склонность к азотемии. рН крови при этом будет сдвигаться в кислую сторону.
У детей отмечается недостаточная секреция ионов водорода, что также способствует ацидозу.
Мочеточники широкие, извилистые, гипотоничные. Их мышечные и эластические волокна слабо развиты. Всё это способствует застою мочи и возникновению везико-уретерального рефлюкса.
Мочевой пузырь расположен выше. У новорожденных дно пузыря находится на середине расстояния между пупком и симфизом. По мере роста ребенка мочевой пузырь опускается в малый таз. В 15-16 лет дно пузыря находится на уровне нижнего края симфиза. Мочевой пузырь имеет овальную форму.
У новорожденных объём мочевого пузыря 50 мл; в 1 год – 200 мл.
Первое мочеиспускание у доношенных детей происходит в 1-2 сутки. При отсутствии мочеиспускания в течение 72 часов надо думать о патологии.
Частота мочеиспусканий у новорожденных 20-25 раз в сутки; в 1 год -15-16 раз в сутки; в 2-3 года – 10 раз; у школьников – 6-7 раз в сутки.
Формирование навыков опрятности начинают с 5-6 месяцев.
Суточный диурез у детей до 1 года = 300 мл + 25 (N-1)
Где N – возраст ребенка в месяцах
! В 1 год суточный диурез равен 600 мл
Суточный диурез у детей от 1 года до 10 лет = 600 мл + 100 (N – 1)
Где N – возраст ребенка в годах
Моча – это ультрафидьтрат крови
Общий анализ мочи
Перед сбором мочи ребенка обязательно подмывают теплой кипяченой водой с мылом. Детей до 3-х лет подмывают вечером.
Собирают всю мочу первого утреннего мочеиспускания в чистую нестерильную посуду. Посуду для сбора мочи нельзя мыть с химическими веществами (мыло, сода). Можно ее ошпарить над носиком чайника и высушить (если собираем мочу дома).
Макроскопическое исследование |
Количество |
100 – 130 мл |
Прозрачность |
Прозрачная |
|
Цвет |
Соломенно-желтый |
|
Удельный вес |
1013 - 1015 |
|
Химическое исследование |
Реакция |
Кислая |
Белок |
Отрицательный |
|
Ацетон |
Отрицательный |
|
Сахар |
Отрицательный |
|
Микроскопическое исследование |
Лейкоциты |
До 8 - 10 в поле зрения микроскопа (п/зр) |
Эритроциты |
0 - 1 в п/зр |
|
Цилиндры |
--- |
|
Эпителий почечный |
--- |
|
Эпителий плоский |
0-1 в п/зр |
|
Слизь |
--- |
|
Соли |
--- |
|
Бактерии |
--- |
Удельный вес мочи
Первый год жизни – 1002 – 1005
2 – 5 лет – 1010 – 1015
Старше 5 лет– 1010 – 1025
Также удельный вес мочи можно посчитать по такой формуле: 101N, где N – возраст ребенка в годах.
Проба Нечипоренко: в норме до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов в 1 мл мочи
Проба Аддиса-Каковского: в норме до 2 млн лейкоцитов, до 1 млн эритроцитов, до 20 тыс. гилиновых цилиндров в суточной моче.
Проба Зимницкого. По этой пробе оценивают 3 функции почек:
1) Выделительная – диурез
2) Концентрационная – удельный вес
3) Суточный циркадный ритм – день-ночь
При проведении проба Зимницкого у детей каждая порция мочи собирается в отдельную баночку с 8 часов утра до 8 часов утра следующего дня (за сутки).
Проба Реберга. Оценивает скорость клубочковой фильтрации и канальцевую реабсорбцию. В норме скорость клубочковой фильтрации составляет 80-120 мл/минуту. У детей первого года жизни 50-60 мл/минуту.
Канальцевая реабсорбция в норме составляет 98-99%.