Антибиотики

Принципы назначения: фармакологический (концетрации и время), клинический (побочки), фармацевтический (хранение), эпидемиологический, микробиологический.

Резистентность: изменение мишени действия, ферментативная инактивация, ускоренное выведение (эффлюкс выброс), снижение проницаемости мембраны.

Группы по хим строению: б-лактамы, тетрациклины, аминогликозиды, макролиды, рифампицины, левомицетин, ингибиторы ДНК-гиразы (фторхинолоны), полиены, полимиксины, гликопептиды, линкозамины.

Макролиды, азолиды: блокирует синтез белка через 50Срибосомы и блок транскрипцию → бактериостатическое действие. Против Гр+ и Гр- кокков и палочек, хламидий, микоплазмы, спирохеты → инф дыхательных, урогенитальные, полости рта, коклюш, дифтерия, инф заб кожи. Гепато и ототокс.

1е поколение: эритромицин: разрушается кислотой и ↓ биодоступность под воздействием пищи, хорошо проникает в секрет желчи и бронхиальный секрет, период выведение 2-3ч, можно принимать при беременности и детям.

2е поколение: кларитромицин (3-8 ч, против Хеликобактер Пилори, атипичные бактерии); рокситромицин (10-12ч); джозамицин (кокки нечувств к эритромицину). Кислотоустойчивые, можно применять в не зависимоси от приема пищи.

3е поколение: азалиды – Азитромицин. Самая большая биодоступность, накопление в тканях; период полувыведения 35-55ч – 1р/с, против синегнойной палочки и энтеробактерий.

Пенициллины. Нарушает синтез клеточной стенки, бактерицидное → резист за счет б-лактамаз, Л-форм и атипичных пенициллин-связывающих белков. Побочные: аллергическое + раздражающее. При инфекциях верхних дыхательных путей, мочеполовых, раневых, менингите, в полости, при лечении сифилиса и ревматизма.

1е поколение (природные): Бензилпенициллин натрий/калий (3-4ч)/прокаин (12-18ч) + Бициллин-1 (7-10д), 5 (1м). Против Гр+ кокков, Гр- кокков, дифтерия, сибирская язва, клостридии, коринебактерии.

2е поколение (антистафилококковые): Оксициллин натрия. + б-лактамная активность.

3е поколение (аминопенициллины): Амоксициллин, Ампициллин. + бактерии кишечной группы.

4е поколение (карбоксипенициллины): Карбенциллин. + протей и синегнойная палочка, ↓ активность в отношении Гр+ кокков.

5е поколение (уреидинопенициллины): Пиперациллин, Азлоциллин. ↑ активность против синегнойной палочки и протея, но чувствительны к б-лактамазам.

6е поколение (комбинированные препараты): Амоксициллин +клауванат = аммоксиклав. Пиперациллин + тазобактам = Тазоцин. Ампициллин + сульбактам-натрий = Уназин.

Цефалоспорины: при инф верхних и нижних дыхательных путей, кожи, мочеполовой системы, предоперационная подготовка. Побочные: аллергия, нефротоксическое, раздражающее.

1е поколение: Цефазолин. Против Гр+бакт, в том числе б-лактамазных, кишечной палочки и клебсиел.

2е поколение: Цефуроксим. Против Гр+бакт + некоторых Гр-бакт (протей, сальмонеллы, шигелы), не чувств к б-лакт Гр-бакт.

3е поколение: Цефатаксин. Против синегнойной палочки, но ↓ активность против Гр+бакт.

4е поколение: Цефапим. Против Гр+бакт и Гр-бакт кроме МРСА и энтерококка. При иммунодефицитах, полирезистентной микрофлоры.

5е поколение: Цефтобипрол. Против всех бактерий.

Полимиксины: Полимиксины М и В. Вытесняют Мг и Са из ЛПС → ↑ проницаемость и ↓ действие эндотоксина. Узкий спектр → только Гр-бакт, не действует на протей → при синегнойной инфекции резист ко всем остальным, полирезистентных штампах Гр-бакт, местно в виде глазных и ушных капель. Сильное нефро и нейротоксическое действие.

Гликопептиды: ванкоцмицин, тейкопланин. Нарушают синтез клеточной стенки за счет связывания предшественника муреина → воздействуют на Гр+флору, в особенности метицилл/пенициллин резист стафилококки. Плохо всасывается в ЖКТ. При инф верхних дыхат путей, эндокардите, плеврите и перитоните, колите, катетер-ассоциированном сепсисе. Нефротоксичны.

Аминогликозиды: воздействует на 30с рибосому, не дает связаться с мРНк и блок трансляцию, усиливается действие б-лактамами. Воздействует на большинство ГР- и Гр+бакт, не влияет на анаэробов и спирохет. Нефро и ототоксичны.

1е поколение: стрептомицин (туберкулез, чума, туляремия + тетрациклины), неомицин (самый ототокс, санация кишечника и местно)

2е поколение: гентамицин (синегнойная палочка, устойчивые тяжелые инфекции)

3е поколение: амикацин (устойчивые тяжелые инфекции).

Линкозамины: Линкомицин и Клиндамицин (полусинтетический). Блок 50с рибосомы и нарушает синтех белка → бактериостатическое и бактерицидное действие. Избирательно на Гр+флору, неспорообразующие анаэробные → резервный препарат при заболеваниях верхних дыхательных путей, кожи; быстро формируется резистентность. ПЭ: псевдомембранозный коллит за счет подавления флоры и размножения клостридий, чьи токсины вызывают воспаление.

Ристомицин — другие АБ. Против ГР+флоры, многих анаэробов и кислотоустойчивых бактерий. Тяжелые инфекции, вызванные резистент формами.

Тетрациклины: тетрациклин и окситетрациклин (природные, 4р/с)/метациклин и доксициклин (синтетические, 2 р/с). Блок 30С рибосом и связывание тРНК с рибосомой → бактериостатическое. Широкий спектр → туляремия, чума, рикетсиозы, кишечная палочка, дизентерийная палочка, спирохеты, хламидии, микоплазмы. Липофильные, хорошо всасываются в ЖКТ, депонируются в костях, возможна суперинфекция.

Левомицетины/хлорамфениколы: Левомицетин. Блок рибосомы, пептидилтрансферазы и прикрепление новой аминокислоты → бактериостатическое. Резервный при гемофильной палочке, рикетсиозах, протее, холере, чуме, бруцеллезе, хламидиях. Угнетает кроветворение, серый синдром у детей из-за недостаточного глюкозолирования левомицетина. Назначается внутрь/редко парентерально (менингит)/наружно в виде мази синтомицина по 4-6 раз в день.

Сулфаниламиды: структурные аналоги ПАБК, замещают ее и не дают превращаться в тетрааминобензойную кислоту, за счет чего ингибируется синтез нуклеотидов. Не действуют в гное и некрозе, с прокаином за счет образования больного количества ПАБК. При хламидиозе, актиномикозе, малярии, токсоплазмозе, норкадиозе.

Побочные: расстройства крови, гепатотоксичность, кристаллурия.

1. Препараты резорбтивного действия (хорошо всасываются):

- короткого действия (менее 10ч): Сульфаниламид (Стрептоцид). Уросульфан – для инфекций мочевыводящих путей.

- среднего действия (10-24ч): Сульфадиазин.

- длительного действия (24-48ч): Сульфадиметилоксин (1-2 р/с).

- сверхдлительного действия (более 48ч): Сульфаметоксипиразин. 1 р/с при острых, 1 р/н при хроническом.

2. Препараты, действующие в просвете ЖКТ (плохо всасываются): Сульфагуанидин, Фталилсульфатиазин. Назначают с резорбтивными + витамины группы В, 4-6 р/с, при энтероколитах или послеопераций.

3. Препараты местного действия: Сульфаацетамид (глазная практика), Сульфадиазин серебра (раны, ожоги).

4. Комбинированные с салициловой кислотой: Салазосульфапиридин. При болезни Крона, НЯК.

5. Комбинированные с триметопримом: Ко-тримоксазол (Бисептол). Ингибирует дигидрофолатредуктазу.

Конкурентный механизм действия препаратов требует создания высокой концентрации → назначать на 1-ый прием ударную дозу, в 2-3 раза превышающую среднюю терапевтическую, и через определенные интервалы в зависимости от Т1/2 назначают поддерживающие дозы.

Хинолоны: блок ДНК-гиразу (бактерицидное действие), высокие концентрации в жидкостях вне зависимости от еды; не активны против спирохет, листерий и анаэробов; ↓ образование хрящевой ткани.

1. Нефторированные хинолоны: кислота налидиксовая/оксолиниевая/пипемидиевая → при инфекциях мочеполовых путей, избирательны к кишечным ГР-.

2. Фторхинолоны 1 поколения: Ципрофлоксацин (2р/с), офлоксацин (туберкулез – 1р/с)), норфлоксацин.

3. Фторхинолоны 2 поколения: Левофлоксацин (1р/с). ↑ действие против пневмококков, стафилококков + хламидий, микоплазм, анаэробной флоры → внебольничные инфекции дыхательных путей.

4. Фторхинолоны 3 поколения: Моксифлоксацин, Гемифлоксацин (+анаэробная флора).

Нитрофураны: Нитрофуразолин/Фурациллин – при инфекциях кожи, Нитрофурантоин – мочевая, Фуразолидон – кишечник. Воздействуют на ДНК (бактериостат/бактерицид); гематотокс, гепатотокс, нейротокс. Воздействуют на бактерии, вирусы, простейшие; не воздействует на энтерококки, хламидии, синегнойную палочек, протей и спирохет.

8-оксихинолоны: 5-нитро-8-оксихинолин-нитроксолин (5-НОК), хинозол (местно). Ингибирует синтез ДНК, воздействует против бактерий, при инфекциях мочевыводящих путей, окрашивает мочу в шафраново-желтый цвет.

Противосифилитические препараты:

1. Антибиотики:

— Бензиллпенициллины: Бициллин-1,5;

— Цефалоспорины: Цефтриаксон.

— Макролиды и азолиды: Эритромицин, Азитромицин.

2. Синтетические препараты: Блок сульфгидрильные группы.

— Препараты висмута: бисмоверол. ПЭ: гингивит, стоматит.

— Препараты мышьяка: Миарсенол. Гепато и нейротокс.

Принципы: превентивное, специфическое, профилактическое, пробное; по времени сразу же, индивидуально, комбинированная, достаточное время и дозировки.

Противотуберкулезные средства: длительное лечение (от 6м до 1г), комбинированное, с разными фарм группами.

1. Противотуберкулезные антибиотики.

- аминогликозиды: стрептомицин (в/м, интратрахеально, внутрикавернозно).

- другие антибиотики: рифампицин и биомицин (макроциклины; активны против микобактерий, блок ДНК-зависимую РНК-полимеразу, внутрь или в/в до еды; ПЭ: гепатотокс, тромбоцитопения и анемия, гриппоподобный синдром, окраска мочи в оранжевый цвет). Циклосерин (блок синтез клеточной стенки, широкий спектр, внутрь, нейротоксичен).

2. Противотуберкулезные синтетические средства:

- производные гидразида изоникотиновой кислоты: изониазид (ингибирует синтез миколевой кислоты → бактерицид/бактериостат; внутрь; ПЭ: ↑ возбудимость ЦНС за счет блок образования ГАМК, нейропатии за счет блока пиридоксальфосфата, гепатотокс → прием В1, В6, Глу. Нельзя при эпилепсии).

- производные тиоамида изоникотиновой кислоты: этионамид и протионамид (↓ формирование резистентности к другим препаратам + синергизм).

- производные парааминосалициловой кислоты: натрия парааминосалицилат (ПАСК) (бактериостат за счет антагонизма ПАБК).

- другие средства: этамбутол (бактериостат, узкий, внутрь, ПЭ: кашель, ↑ отхождения мокроты, нарушение зрения). Пиразинамид (узкое бактериостат).

По эффективности и токсичности делят:

1. Препарата 1 ряда (основные): ↑ эффективность, но возникает устойчивость: изониазид, ПАСК, стрептомицин, рифампицин, этамбутол.

2. Препараты 2 ряда (резервные): ↓ эффективность, ↑ побочки, ↓ резистентность. Биомицин, этионамид, пропионамид, пиразинамид, циклосерин.

По эффективности:

1. Наиболее эффективные: изониазид, рифампицин.

2. Средней эффективности: этионамид и протионамид, пиразинамид, стрептомицин, циклосерин.

3. Низкой эффективности: ПАСК.

Комбинированные: рифампицин + изониазид + пиразинамид/этамбутол/пиридоксин.

Противовирусные:

1. Нарушение адсорбции и проникновения вируса в клетку:

- глобулины: гамма-глобулин – 1р/2н при вспышках кори и гриппа.

- производные адантоманта: римантадин, амантадин – для профилактики гриппа типа А2, внутрь, ПЭ: поражение ЦНС.

2. Нарушают депротеинизацию вируса: производные адантоманта.

3. Нарушают превращение неактивного белка в активный:

- аналоги нуклеотидов:

• Ацикловир – аналог гуанина, фосфорилируется вирусной тимидинкиназой → блок ДНК-полимеразу; при герпесе, наружно или в/в. Ганцикловир - + ЦМВ.

• Зидавудин, Ламивудин: вирусная тимидилаткиназа → блок ДНК-полимеразу → превращение РНК в ДНК; при ВИЧ; нейтрофило/тромбопения и анемия; по 5-6 р/д.

• Рибавирин (монофосфат → аналог гуанидина, трифосфат → блок образования мРНК; грипп АВ, герпес, гепатит, корь; бронхоспазм, брадикардия); идоксуридин (тимидин – при герпетических кератитах), видарабин (аденин – при герпетическом кератите и энцефалите).

- производные фосфорномуравьиной кислоты: фоскарнет натрия – прямо ингибирует ДНК-полимеразу, при ЦМВ у СПИД и резистентных формах герпеса; в/в; нефро и гематотоксичностью.

4. Нарушают синтез структурных белков вируса: производные пептидов – ингибиторы протеазы ВИЧ: нельфинавир, инданавир: блок образование пептида, из которого синтезируется капсид.

Интерфероны: ↑ синтез белков, которые ингибируют трансляцию РНК – интерферон, реаферон, интрон А; при вирусных и онкологических заболеваниях (миелолейкозы, саркома Капоши). Гематотоксичны.

Индукторы интерферона: стимулируют образование эндогенного интерферона (полудан, неовир).

Противомалярийные:

Лечение, профилактика рецидивов, общественная и индивидуальная профилактика заражения.

1. Гематошизотропные - на эритоцитарные шизонты, лечение;

• производные хинина – Акрохин, Хлорохин, Галохин. Связывает и изменяет ДНК плазмодиев. Противопоказано: псориазе, заболеваниях ЦНС; при длительном приеме дерматиты, помутнение роговицы, психозы, поседение. Возможно также применение при ревматических болезнях, фотодерматоз. При устойчивости фансидар. Такое же действие у сульфаниламидов и сульфонов (комплексная терап)

• полусинт тетрацикл - доксициклин

2. гистошизотропные средства - действ в тканях, предупреждение рецидивов.

• на преэритроцитарные формы – Хлорохин.

• на параэритроцитарные формы – Примахин (оксидантные метаболиты, нарушают структуру плазмодиев; 1р/с).

2. гамонтотропные средства – Примахин, Хлорохин (статич эффект).

Недостаточность ГФД → массивный гемолиз.

Личная: хлорихин, хингамин.

В основном в лечении используются хинолины (производные хинина) + диаминопиримидины (пиреметамин) + тетрациклины, линкозамины, сульфаниламиды + бигуаниды (прогуанил).

Пириметамин — наиболее широкий спектр, ↓ развитие бесполых форм + повреждение половых форм; ингибирование ТГФР; действует медленно, при тяжелых формах хинин (в/в, высокая токсичность).

Прогуанил – пролекарство, превращается в циклогуанил → блок ТГФР. Медленно. В основном как профилактика.

Противопротозойные:

Антиамебные средства действуют на вегетативные формы амеб и не эффективны в отношении цист:

1. Амебициды, действующие в просвете кишечника (дилоксанида фуроат, йодохинол, клиохинол)

2. Тканевые амебициды (эметин и дегидроэметин – блок синтеза белка у простейших, вводится парентерально)

3. Амебициды смешанного действия (метронидазол/тинидазол (только внутрь, 1р/с) – производные нитроимидазола, активны в отношении организмов вост нитрогруппу, блок синтез ДНК и белков, клеточное дыхание; против протозойных + смешенная аэробно-анаэробная инфекция; окрашивает мочу в темный цвет).

Трихомонацид – трихомониаз (блок ДНК).

Лейшманиоз: препараты сурьмы (солюсурьмин) – 10мл 20% 3р/д 2 недели, если рецидив – повторный курс через 2 месяца. Противопоказания: другие инф заболевания, интоксикация, дистрофия; при висцеральной форме не учитываются.

Аминохинол: блок синтез белка у простейших. Принимается 0,1-0,15г 2-3ц с перерывом в неделю; при лямблиозе 5д/ц, лейшманиозе и токсоплазмозе 10-15д/ц, у беременных с токсоплазмой 4ц начиная с 8 недели.

Противомикозные:

1. Антибиотики:

— Полиены (разрушают эргостеролы клеточной оболочки - фунгицидное): Амфотерицин В (тяжелые системные микозы, парентерально капельно 4-6 часов; нефро/нейро/гематотоксичен), Нистатин и Леворин (кандидоз, местно).

— Гризеофульвин: фунгистатическое (накапливается в кератинсодержащих тканях и препятствует инфицированию), избирательно при дерматомикозах – волосы и кожа 2-6н + ногти 6-12м; хорошо всасывается в ЖКТ при приеме жирной пищи; нейротоксичен, нельзя при СКВ.

2. Синтетические препараты:

— Производные имидазола (блок синтез эргостерина): кетоназол (местно/внутрь при дерматомикозах и системных микозах; нейро/гепатотокс, ↓ синтез стероидных гормонов), эконазол и миконазол (местно).

— Производные триазола: флуконазол (внутрь при системных).

— Производные ундециленовой кислоты: ундецин, микосептин (местно)

— Производные Н-метилнафталина: тербинафин (блок эргостеролэпоксидазу → не синтезируется стенка + накапливаются в клетке и оказывают фунгицидное действие; при дерматомикозах, местно в виде крема или внутрь)

— Производные бис-четвертичных аммониевых солей: деквалинил (при кандидозах местно 0,5% или 1% мази или карамели 0,15г внутрь при поражении слизистых).

По спектру действия.

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами:

1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз):

- антибиотики (амфотерицин В, микогептин);

- производные имидазола (миконазол, кетоконазол);

- производные триазола (итраконазол, флуконазол).

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах):

- антибиотики (гризеофульвин);

- производные N-метилнафталина (тербинафин);

- препараты йода (раствор йода спиртовой, калия йодид).

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например при кандидамикозе):

- антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В);

- производные имидазола (миконазол, клотримазол);

- бис-четвертичные аммониевые соли (деквалиния хлорид).

Для лечения дерматомикозов: контакт ЛС с грибом – эпиляция/удаление ногтей; местно + резорбтивно (гризеофульвин); использование катионных ПАВ – октатион (↑ проницаемость).

Антигельминтные средства:

1. Противонематодозные препараты: Мебендазол (блокирует утилизацию глюкозы и нарушает образование АТФ, широкий спектр, почти полностью выводится с калом), Левамизол (деполяризирует мышцы и блокирует утилизацию фумарата, 70% всасывается; агранулоцитоз 1р/3н анализ, энцефалитоподобный синдром и нейропатии), Пирантел/Карбендацин (нарушает нервно-мышечную передачу, плохо всасывается, разрешен беременным и детям).

2. Противоцестодозные препараты: Никлозамин (паралич мускулатуры + ↑ чувствительность к ферментам хозяина, не применяется при тениозе из-за опасности развития цистецеркоза), Празиквантел (↑ проницаемость к кальцию и вызывает спастический паралич, все цестодозы). Слабительные ↓ эффективность.

3. Внекишечные гельминтозы: Хлоксил (фасциолезах), диэтилкарбамазин (филяриозах). ↑ всасывается, воздействует на метаболизм.

В случае непереносимости препарата, используют растительные ЛС – цветки пижмы, калины – порошки, настои.

Антисептические и дезинфицирующие средства — это группа противомикробных средств, которые предназначены для воздействия на микроорганизмы, локализованные как на самом человеке (коже, слизистых оболочках, раневых поверхностях и т.п.), так и в окружающей его среде. Дез – окр, антисеп – ткань.

Должны быть: широкого спектра действия, не оказывать раздражающего и аллергического влияния, не оказывать воздействия на предметы, достаточно длительно, в биологических средах с ↑ количеством белка, экономически выгодным.

1. Г алогены и их производные: Хлорамин Б (антисептик + дезодорирующее, обработка ран и окр), Хлоргексидин (антибакт + фунгицид – обработка ран 0,1 и окр 0,5); спиртовой раствор йода (антисептик – для обработки операц поля и краев ран, может вызвать ожог), йодофоры (йод + ПАВ поливиниловый спирт – более длительно, не оказывают раздражающего действия, не оставляют пигментации).

2. Кислоты и щелочи: изменяют рН и вызывают денатурацию белка. Кислота борная для промывания глаз, раствор аммиака для обработки рук.

3. Спирты и альдегиды: Дегидратацию микробов. Формалин (36,5-37,5% р-р формальдегида, вег формы и споры, дубящий эффект и блок потовых желез, для обработки окр). Спирт этиловый (окр и обработка опер поля и рук хирурга).

4. Красители: между антисептиками и химиотерапевтическими препаратами (действуют на Гр+ и ↓ эффективность в экссудате). Бриллиантовый зеленый (самый активный, для ссадин и пиодермий). Метиленовый синий (пиодермии + может выступать как окислительно-восстановительное средство – в/в при отравлении цианидами).

5. Вещества ароматического ряда: Фенол/карболовая кислота – против вег форм, обр окр. Деготь березовый – местнораздражающее, при заболеваниях кожи. Ихтиол – противовоспалительное, гнойные заболевания кожи, женских половых органов и прямой кишки в виде суппозиториев.

6. Растительного происхождения: Новоиманин (зверобой, абсцессы и флегмоны). Хлорофиллипт (эвкалипт, наружно и внутрь при стрептококковой инфекции).

7. Детергенты: ↓ ПАН на границе сред и смывают микробы + блок поступление к ним ионов. катионные (церугель) и анионные (мыло зеленое) – обработка рук, опер поля, ран, окр.

8. Производные нитрофурана: Фурациллин 0,02 – наружно для промывания ран, серозных и суставных полостей. ↑ активность и ↓ токсичность.

9. Окислители: образуется атомы кислорода, которые воздействуют на белки и вызывают гибель. Перикись (свободный О2 механически очищает рану за счет пены). Калия перманганат (атомарный О2, антисептик, спринцевания, промывания желудка и ран).

10. Соли тяжелых металлов: в малой концентрации – взаимодействие с сульфгидрильными группами ферментов микробов, в больших — вяжущее/раздражающее/прижигающее → денатурация. Сульма (обработка окр), нитрат серебра (вяжущее/прижигающее – ткань), меди и цинка сульфат (для промывания слизистой).