3. Классификацию диуретиков по преимущественному действию в не-фроне.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ ПО ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЯ:

1. Средства, действующие на уровне проксимального канальца (диакарб, маннит)

2. Средства, действующие на уровне восходящего отдела петли Генле (фуросемид, кислота этакриновая)

3. Средства, действующие на корковый сегмент восходящего от­дела петли Генле и начальную часть дистальных канальцев:

- тиазидные сульфаниламиды (дихлотиазид)

- нетиазидные сульфаниламиды (хлорталидон)

4. Средства, действующие на дистальный отдел канальца и собирательные трубки:

- конкурентные антагонисты альдостерона (спиронолактон)

- неконкурентные антагонисты альдостерона (триамтерен).

4. Фармакологическую характеристику теофиллина, аминофиллина, ман-нитола, диакарба, индапамида, оксодолина, дихлортиазида, фуросемида, то-расемида, этакриновой кислоты, спиронолактона, триамтерена, амилорида.

МОЩНЫЕ ДИУРЕТИКИ

Основной представитель – ФУРОСЕМИД (лазикс).

Механизм действия – тормозит реабсорбцию натрия и воды в восходящем отделе петли Генле.

Стенка почечного канальца представляет собой однослойный эпителий (смотри ниже схему). Часть плазматической мембраны, направленной в просвет мембраны – это люминальная мембрана, противоположная ей сторона – базальная мембрана.

Секреция происходит в проксимальном канальце. Норма натрия плазмы =138-139 ммоль\л, такая же концентрация и в первичной моче, но уже здесь происходит транспорт Nа+ против концентрационного градиента с помощью Nа+\К+-насоса. Перенос натрия осуществляется также с помощью белка-переносчика, происходит симпорт (Nа+\2Сl-\К+) – только в восходящем отделе петли Генле.Фуросемид (lasix) действует именно на этот белок переносчик, осуществляющий такой симпорт. Таким образом, соли и вода остаются во вторичной моче, с которым и выводятся из организма.

Назначается внутрь, внутримышечно и внутривенно.

• в таблетках: латентный период 30-60 минут, максимум эффекта через 1-1,5 часа, длительность 4-8 часов

• внутривенно: латентный – 5 минут, максимум – к 30 минуте, длительность – до 3 часов.

В течение суток вызывается повышенное выделение мочи до 5 литров, (это соответствует 500 ммоль\л Nа+).

Особенности действия фуросемида:

• относительная низкая токсичность

• большая широта терапевтической дозы (от 20 до 2000 мг\сут)

• эффективен при низком уровне клубочковой фильтрации (в норме КФ=100-120 мл\мин)

• действует на фоне нарушений кислотно-основеного состояния (ацидоз, алкалоз).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ мощных диуретиков:

1. гипокалийемия – (норма = 4,5-5 ммоль\л в плазме), и гипокалийгистия. Клиника- повышенная возбудимость миокарда, желудочковые экстрасистолы, на этом фоне сердечные гликозиды токсичны, нарушение тонуса ЖКТ, запоры. Для профилактики этого назначают: 1) пищу, богатую калием (бананы, картофель, курага), 2) прерывистый прием ФУРОСЕМИДА – 1-2 раза в неделю, через 2-3 дня, 3) комбинация фуросемида с К+-сберегающими диуретиками и препаратами (хлорид калия, панангин, калия оротат, аспаркам)

2. гипонатрийемия – (в норме менее 138 ммоль\л, ниже 125 – несовместимо с жизнью), проявляется сниженным АД, может быть коллапс, тошнота, рвота, понос, головные боли, головокружения, лечат назначением поваренной соли в пище

3. дегидратация организма, гиповолемия

4. гипохлоремический алкалоз

5. гипергликемия – так как тормозится секреция инсулина при действии фуросемида на бета-клетки поджелудочной железы в островках Лангерханса.

ПРИМЕНЕНИЕ мощных диуретиков:

1. отек легких различной этиологии

2. отек мозга различной этиологии

3. профилактика и лечение ОПН – в 1 и 2 стадию

4. форсированный диурез при отравлениях

5. отеки при ХСН и других заболеваниях

6. гипертоническая болезнь и другие артериальные гипертензии

7. гипертонический криз

Имеются данные, что при лечении гипертензий фуросемидом повышается свертываемость крови, как правило, при нерациональном их применении, что способствует тромбообразованию, осложнениям в виде инсультов, инфарктов.

УМЕРЕННЫЕ ДИУРЕТИКИ.

Гипотиазид – основной представитель, действует в начальной части дистальных канальцев.Здесь работает другой белок-переносчик, с другой локализацией, осуществляющий симпорт натрия и хлора. На него действует гипотиазид.

Гипотиазид нерастворим в воде, поэтому применяется только в таблетках. Латентный период 0,5-1 час, максимум действия развивается через 2 часа, длительность эффекта 8-12 часов.

ПОБОЧНЫЕ эффекты – это умеренные диуретики:

1. гипокалийемия, при длительном применении более выраженный эффект, чем у фуросемид

2. гипохлоремический алкалоз

3. гипергликемия.

ПРИМЕНЕНИЕ:

1. отеки при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и других заболеваниях

2. гипертоническая болезнь и другие артериальные гшипертензии.

СЛАБЫЕ (КАЛИЙ-СБЕРЕГАЮЩИЕ) ДИУРЕТИКИ.

Спиронолактон – антагонист альдостерона, действует в собирательных трубочках нефрона Удаление этих ионов из организма возникает в результате торможения реабсорбции. В организме задерживаются ионы К+, Н+.

Максимум действия спиронолактона – на 4-5 день, после отмены действует ещё 2-3 дня.

Побочные эффекты:

1. гиперкалийемия на фоне ХПН

2. метаболический ацидоз.

Применение слабых диуретиков–

1. отеки при хронической сердечно недостаточности и других заболеваниях

2. гипертоническая болезнь и другие артериальные гипертензии (эффект слабый, поэтому применяются в комбинации с другими антигипертензивными препаратами), здесь развиваются признаки вторичного гиперальдостеронизма с симптомами сердечной недостаточности, поэтому эффективны при гипертонической болезни

3. для профилактики и лечения гипокалийемии при назначении калий-уретических диуретиков (из 1 и 2 группы)

4. несахарный диабет, при недостатке антидиуретического гормона (АДГ), когда моча по составу близка к плазме. Влияние диуретика в этом случае до конца не изучено (они повышают чувствительность собирательных трубочек и дистальных канальцев к АДГ).

Сравнительная характеристика мочегонных средств

Препарат	Эффекты	Особенности назначения
Маннит	Дегидратация (после в/в введения вначале повышает осмотическое давление крови, т.е. «оттягивание жидкости» из тканей, полезное при отеке мозга)=> увеличение ОЦК, снижающееся по мере развития мочегонного эффекта Повышает ОЦК Подщелачивает мочу Повышают осмотическое давление крови и первичной мочи, вызывают дегидратацию тканей, что снижает реабсорбцию воды; повышают почечное кровообращение, клубочковую фильтрацию.	Используется при локальных отеках (мозга, гортани, легких) Не используется при сердечно- сосудистой недостаточности. Применяется при острых гемолитиче-ских состояниях, для предупреждения выпадения белков и гемоглобина в осадок. Острые отравления водорастворимыми ядами
Фуросемид	Повышает содержание простациклинов и снижает преднагрузку. Резко выводит К+и повышает порог чувствительности к сердечным гликозидам. Изменяет ионный баланс в лимфе внутреннего уха. Улучшает метаболизм в поврежденной ткани мозга. Блокируют сульфгидрильные группы ферментов в петле Генле, что ведет к понижению реабсорбции ионов Na+ , Мg 2+, К + и уменьшает реабсорцию Н2О. Способствуют выведению ионов К+, Мg 2+,Са 2+, Na+.	Назначается при отеке легкого на фоне легочно-сердечной недостаточности. Исключить совместное применение. Вызывает ототоксический эффект; исключить комбинацию с аминогликозидными антибиотиками. Используют при черепно-мозговой травме. Артериальная гипертензия, гипертонический криз; Цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом; Острые отравления (форсированный диурез);
Гидрохлортиазид	Увеличивает реабсорбцию Са2+ Вымывает Nа+из сосудистой стенки. Задерживает мочевую кислоту. Угнетают активность Na+-К+-АТФ-азы, сукцинатдегидрогеназы, связывают карбоангидразу. Вследствие этого нарушается обеспечение энергией натриевого насоса. Угнетают реабсорбцию ионов Na+, Cl – и воды. Способствуют выведению ионов К+ и Мg 2+ и задерживают ионы Са 2+.	Комбинировать с фуросемидом, выводящим Са2+ Назначается при гипертонической болезни. Наблюдается опасность провокации подагры. Несахарный диабет; Субкомпенсированная глаукома; Артериальная гипертензия (в комплексной терапии) Застойная сердечная недостаточность (снижает преднагрузку)
Индапамид	Индапамид стимулирует синтез простагландина Е2в эндотелии, ослабляет реакцию гладких мышц на прессорные амины, препятствует входу в них ионов кальция по потенциалозависимым каналам L-типа, проявляет свойства антиагреганта, вызывает регресс гипертрофии левого желудочка.	Используют при артериальной гипертензии. Он оказывает только гипотензивное влияние, так как 80 % молекул накапливается в стенке артерий. Снижает АД у 80% больных, резистентных к терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Умеренное мочегонное действие индапамида возникает к концу первой недели курсовой терапии и становится максимальным через 3 мес.
Ацетазоламид	Снижает секрецию церебро-спинальной жидкости и внутречерепное давление. Угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Выводит бикарбонаты. Снижает секрецию НСl Угнетает активность карбоангидразы почек, ЦНС и цилиарного тела, что нарушает обменную реабсорбцию ионов Na+и Н+, увеличивает диурез. Способствует выведению К +, Р5+ , Са2+развитию ацидоза.	Используется при гидроцефалии и эпилепсии. Используется при глаукоме. Назначается вместе с гидрокарбонатом натрия. Контролировать выделение НСl Отеки, связанные с хронической сердечно-легочной недостаточностью; Эмфизема легких; Метаболический алкалоз;
Спиронолактон	Нарушает поступление Nа+в сосудистую стенку. Снижает постнагрузку на сердце. Усиливает процессы биотрансформации сердечных гликозидов. Конкурентно блокирует внутриклеточные рецепторы альдостерона, способствующие переносу Nа + через клеточные мембраны, усиливает его выведение из организма и тормозит элиминацию К + и Мg . 2 +	Применяется при гипертонической болезни. Применяется при стенокардии. Применяется для профилактики интоксикации. Гипокалиемия; Сердечная недостаточность; Артериальная гипертензия (в комбинации с тиазидами);