14. Механизм антиангинального действия амиодарона, показания к применению.

. Препарат эффективен при стабильной и вазоспастической стенокардии. Его применяют в качестве антиангинального средства, а также в качестве противоаритмического средства (III класса) при тахиаритмиях и экстрасистолии любой локализации

Амиодарон (кордарон) обладает смешанным механизмом противоаритмического действия (сочетает свойства I, II, III и IV классов антиаритмических средств) Препарат оказывает следующие действия:

• блокирует калиевые каналы волокон Пуркинье, тем самым увеличивая ЭРП и пролонгируя фазу 3 потенциала действия;

• блокирует натриевые каналы волокон Пуркинье, уменьшая таким образом проводимость и автоматизм желудочков (из-за увеличения фаз 0 и 4);

• блокирует кальциевые каналы, снижая уровень автоматизма, проводимости и увеличивая ЭРП в узлах проводящей системы;

• обладает неконкурентным β-адреноблокирующим действием;

• угнетает аденилатциклазу;

• выполняет функции антагониста глюкагоновых рецепторов миокарда.

Амиодарон воздействует на все отделы сердца, поэтому он эффективен как при желудочковых, так и при суправентрикулярных тахиаритмиях и экстрасистолии. При приеме внутрь препарат всасывается медленно и не полностью (степень всасывания варьирует от 20 до 50%). Связывается с белками плазмы на 96%. Терапевтический эффект при приеме внутрь развивается медленно, для достижения максимальной эффективности требуется несколько недель. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита N-дезэтиламиодарона. Выводится главным образом через кишечник, очень медленно. Элиминация носит двуфазный характер: начальная фаза — около 10 дней; терминальная фаза — до 100 дней. Период полуэлиминации составляет 10–50 сут. В связи с продолжительной циркуляцией в системном кровотоке амиодарон кумулирует (накапливается в тканях) и может откладываться в виде кристаллов в роговице. Препарат применяют в качестве противоаритмического, а также антиангинального средства, поскольку он оказывает следующие действия: 1)уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет блокады β1-адренорецепторов сердца; 2)повышает доставку кислорода к миокарду за счет расширения коронарных сосудов в результате блокады α-адренорецепторов и кальциевых каналов. К побочным эффектам относят: 1)снижение силы сердечных сокращений (в результате блокады кальциевых каналов сократительных кардиомиоцитов), уменьшение атриовентрикулярной проводимости, брадикардию, гипотензию; 2)аритмогенное действие (однако он реже, чем хинидиноподобные средства, вызывает аритмию типа «пируэт»); 3)нарушения функции щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз), а также струмогенное (зобогенное) действие. Это обусловлено тем, что амиодарон содержит в структуре йод и активирует продукцию тиреотропного гормона аденогипофизом; 4) фиброзный пневмонит, часто приводящий к летальному исходу. При длительном применении возможно: 5)возникновение обменных нарушений (отложение липофусцина в роговице и коже, что придает ей серо-голубой оттенок); 6)появление фотосенсибилизации; 7) угнетение микросомальных ферментов печени; 8) появлениеневрологическихнарушений (тремор, атаксия, парестезии)

15. Механизм антиангинального действия β-адреноблокаторов, ивабрадина, препаратов с β-адреностимулирующим действием, миокардиальных цитопротекторов, ингибиторов АПФ; показания и противопоказания к применению.

ЛВ, СНИЖАЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЬ СЕРДЦА В КИСЛОРОДЕ

1. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (пропранолол, бисопролол, атенолол, небиволол).

Механизм антиангинального действия: блокируют бета-

адренорецепторы и устраняют адренергические влияния на сердце. Благодаря этому:

а) снижается частота и сила сердечных сокращений, снижается работа сердца;

б) снижается систолическое АД;

в) благодаря анксиолитическому эффекту снижается реакция ССС на эмоциональный стресс, на физическую нагрузку;

г) все это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде.

Описанный механизм характерен как для кардиоселективных адреноблокаторов (атенолол, метопролол, бисопролол, талинолол), так и для неселективных β1-, β2-адреноблокаторов (пропранолол) (см. главу «β-Адреноблокаторы»). Для препаратов неселективного действия (пропранолол ) характерна также способность перераспределять коронарный кровоток

Это связано с тем, что при блокаде β2-адренорецепторов повышается тонус не пораженных атеросклерозом коронарных сосудов (просвет сосудов в области бляшки не изменяется). Кроме того, при длительном (не менее недели) применении β-адреноблокаторы снижают АД и уменьшают нагрузку на сердце, что также способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде.

Показ В качестве антиангинальных средств β-адреноблокаторы применяют при стенокардии напряжения с целью профилактики приступов. в качестве противоаритмических средств (класс II), в качестве антигипертензивных средств, а также при хронической застойной сердечной недостаточности (II–III функциональные классы).

ПротивопоказПри вазоспастической стенокардии, поскольку могут повышать тонус коронарных сосудов.

Из побочных эффектов β-адреноблокаторов при их применении в качестве антиангинальных средств следует отметить снижение атриовентрикулярной проводимости, чрезмерное снижение силы и частоты сердечных сокращений, артериальную гипотензию. Для неселективных препаратов характерны бронхоспазми спазмпериферических сосудов (похолодание конечностей, головная боль). При резком прекращении приема β-адреноблокаторов может возникнуть синдром отмены в виде учащения и усиления приступов стенокардии.

Небиволол (небилет ) не только селективно блокирует β1-адренорецепторы, но и увеличивает высвобождение NО клетками эндотелия с последующей вазодилатацией. Индекс блокирования β-адренорецепторов (β1/β2) у небиволола составляет 293 (в то время как у атенолола — 15, а пропранолола — 1,9). Препарат обладает длительным действием, назначается 1 раз в сутки. Сходный режим дозирования (1 раз в сутки) имеет бисопролол (конкор ). β-Адреноблокаторы часто комбинируют с нитратами. Такую комбинацию считают целесообразной, так как β-адреноблокаторы устраняют вызываемую нитратами рефлекторную тахикардию, а нитраты препятствуют вазоспастическому действию β-адреноблокаторов (в результате которогомогут увеличиваться конечное диастолическое давление и объем левого желудочка).