конспекты / Фармакология №13.2. ИБС, гиперлипидемические (2)

1. Классификация антиангинальных средств по точкам приложения действия и химическому строению: а) по точкам приложения действия: 1.органические нитраты - препараты нитроглицерина: Нитроглицерин (нитроглицерол, глицерилтринитрат) - органические нитраты длительного действия: изосорбида динитрат (Нитросорбид, Изокет, Изокард; пролонгированные формы: Изокет ретард, Кардикет и др.); изосорбида мононитрат (Изомонат, Моночинкве, Оликард; пролонгированные формы: Эфокс лонг, Моночинкве ретард, Оликард ретард и др.); пентаэритритил тетранитрат (Нитропентон, Эринит, Пенталонг и др.). 2.блокаторы кальциевого канала (фенилалкиламины, бензотиазепины): нифедипин, верапамил (изоптин), дилтиазем (Алдизем,Кардил) 3.β-адреноблокаторы: неселективные (пропранолол), кардиоселективные (метопролол, атенолол, талинолол, бисопролол) препараты 4.активаторы β-адренорецепторов сердца, увеличивающие переносимость гипоксии миокардом ??? Активаторы энергообеспечения – триметазидин (предуктал), АТФ-лонг, милдронат.??? 5.анаболические средства: стероидные (ретаболил) и нестероидные (рибоксин, калия оротат) 6.антиоксиданты: α – токоферол, препараты кверцетина (корвитин), липин. б)по химическому строению: 1.пиримидины: дипиридамол (Курантил, Персантин) 2.хромены (бензопираны): производные кумарина: аценокумарол, этилбискумацетат, варфарин ??? 3.производные изохинолина: папаверин, но-шпа, атропин 4.сиднонимины: Мезокарб (Сиднокарб)

2. Классификация органических нитратов по длительности действия.

1. препараты ко­роткого действия (нитроглицерин)

2. препараты пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитромак, тринитролонг, нитросорбид, эринит, кардикет, кардикс)

1.Для купирования приступов стенокардии, сублингвально (обеспечивают быстрый эффект): • капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина в дозе 0,0005 и 0,001 г; • таблетки нитроглицерина по 0,0005 г; • аэрозоль для сублингвального применения (1 доза — 0,0004 г нитроглицерина): Нитроспрей-ICN, Нитролингвал-спрей и др.; • 1% спиртовой раствор нитроглицерина (применяют по 1-2 капли на сахар).

2.Для предупреждения приступов стенокардии (таблетки пролонгированного действия) (микрокапсулированные) для приема внутрь (Нитрограну-лонг, Нитронг, Сустак форте и др.). После приема этих препаратов действие нитроглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается порядка 6 ч.

3.Для купирования и профилактики приступов стенокардии используют буккальные пролонгированные формы, которые представляют собой пленки для наклеивания на десну, содержащие 0,001 и 0,002 г нитроглицерина (Тринитролонг). Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку (действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч).

3. Классификация антиангинальных средств по фармакотерапевтическому принципу:

1) средства, ↓потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода;

• органические нитраты (нитровазодилататоры): а) препараты нитроглицерина; б)органические нитраты длительного действия.

• блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины, бензотиазепины).

2) средства, ↓ потребность миокарда в кислороде;

• бета-адреноблокаторы: а) неселективные (пропранолол) б) кардиоселективные (метопролол, атенолол, талинолол, бисопролол) препараты

3) средства, ↑ доставку кислорода к миокарду (коронарорасширяющие средства, которые могут быть эффективны при вазоспастической стенокардии)

• Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, нифедипин, дилтиазем

Кроме того, при лечении стенокардии используются кардиопротекторные средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии.

4. Механизм антиангинального действия нитроглицерина.

-определяется несколькими факторами

1.Нитроглицерин расширяет периферические сосуды (преимущественно вены). Расширение вен → ↓ венозный возврат к сердцу (↓преднагрузку на сердце) и конечно-диастолическое давление. 2.Расширение артериальных сосудов →↓общее периферическое сопротивление и АД (↓постнагрузку на сердце). Снижение пред- и постнагрузки на сердце → ↓работы сердца и его потребности в кислороде. 3.Расширяет крупные коронарные сосуды, устраняет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение, перераспределяя коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка (увеличивает доставку кислорода).

5. Изменения гемодинамики при действии нитроглицерина. 1.Сосудорасширяющее действие: действие на гладкомышечные клетки сосудов оксида азота NO (высвобождается из молекулы нитроглицерина в процессе его метаболизма). Он идентичен эн-дотелиальному релаксирующему фактору, образующемуся из аминокислоты L-аргинина в неповрежденном эндотелии сосудов. NO активирует гуанилатциклазу (цитозольный фермент) → накопление цГМФ→↓ содержания Ca в цитозоле гладкомышечных клеток и расслаблению гладких мышц. 2.Нитроглицерин обладает антиагрегантной активностью (понижает агрегацию тромбоцитов).

6. Показания к применению нитроглицерина в кардиологии.

1.Для сублингвального и буккального применения: купирование и профилактика приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе. 2.Для приема внутрь: купирование и профилактика приступов стенокардии, восстановительное лечение после инфаркта миокарда. 3.Для в/в введения: острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; нестабильная стенокардия; отек легких. 4.Для накожного применения: профилактика приступов стенокардии.

7. Основные противопоказания к применению нитроглицерина.

1.Шок, коллапс 2.Артериальная гипотензия (систолическое АД<100 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.) 3.Острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией 4.Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия 5.Констриктивный перикардит 6.Тампонада сердца 7.Токсический отек легких 8.Повышение внутричерепного давления (в т.ч. при геморрагическом инсульте, после недавно перенесенной травмы головы), 9.Закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением 10.Повышенная чувствительность к нитратам.

8. Фармакологическую характеристику долгодействующих нитратов и препаратов - депо нитроглицерина.

9. Механизм антиангинального действия дипиридамола и противопоказания к его применению на базе сведений о влиянии на аденозиновый механизм коронародилатации, синтез АТФ, коллатеральное коронарное кровообращение, агрегацию тромбоцитов, перераспределение коронарного кровотока.

Коронарорасширяющий эффект дипиридамола: связан с его способностью ↑содержание аденозина за счет ингибирования фермента аденозиндезаминазы и угнетения обратного захвата аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками (аденозин выделяется при гипоксии миокарда и оказывает выраженный коронарорасширяющий эффект). -Кроме того, дипиридамол оказывает антиагрегантное действие, в основном препарат применяют в качестве антиагреганта. -Дипиридамол применяют только при вазоспастической форме стенокардии. При атеросклерозе коронарных сосудов препарат может ухудшить кровоснабжение ишемизированных тканей вследствие возникновения «синдрома обкрадывания». При этом расширение непораженных атеросклерозом мелких сосудов будет более выраженным, чем в ишемизированном участке, где мелкие коронарные сосуды уже расширены максимально (вследствие реакции на гипоксию). Это перераспределяет коронарный кровоток в непораженные участки миокарда и уменьшает поступление 02 в зону ишемии. Синдром обкрадывания используется для диагностики скрытых форм коронарной недостаточности. Для этого применяется фармакологическая проба с дипиридамол ом, вызывающим при стенокардии напряжения характерные изменения на электрокардиограмме.

Противопоказания: Повышенная чувствительность к дипиридамолу; острый инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; распространенный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; субаортальный стеноз; декомпенсированная сердечная недостаточность; выраженная артериальная гипотензия; тяжелая артериальная гипертензия; тяжелые нарушения сердечного ритма; ХОБЛ; декомпенсированная почечная недостаточность; печеночная недостаточность; геморрагические диатезы; заболевания со склонностью к кровотечениям (в т.ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки); детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

10. Механизм антиангинального действия карбокромена.

Ингибирует фосфодиэстеразу, стабилизирует внутриклеточный уровень цАМФ в мышцах коронарных артерий и понижению их тонуса. Расширяет коронарные сосуды, улучшает кровоснабжение и метаболизм миокарда, способствует развитию коллатералей (при длительном применении).

При пероральном приеме биодоступность составляет 25–30%. Быстро гидролизуется в активный метаболит. Т1/2 карбокромена — 10 мин, метаболита — 0,8 ч. Экскретируется с мочой и с желчью.