Анестезирующие, вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие, раздражающие средства. М – холиномиметики. Антихолинэстеразные средства.

Местные анестетики (МА) – группа препаратов, способных избирательно и обратимо воздействовать на чувствительные нервные окончания или нервные стволы. Местная анестезия – это обратимая утрата чувствительности на ограниченном участке тела, которая достигается путем угнетения процессов возбуждения нервных окончаний или торможения проведения импульсов в периферических нервных волокнах с сохранением сознания.

1. Классификация анестезирующих средств по химическому строению.

1) сложные эфиры аминоспиртов и ароматических кислот: кокаин (производное бензойиой кислоты), новокаин, дикаин, анестезин (производные парааминобензойной кислоты).

2) замещенные амиды кислот - лидокаин и тримекаин (производные ксилидина), совкаин (производное холинкарбоновой кислоты). Препараты, имеющие амидную связь, обладают более длительным действием, чем анестетики с эфирной связью, которая разрушается эстеразами крови и тканей.

2. Основные способы местной анестезии. Выделить препараты, применяемые для поверхностной, инфильтрационной, регионарной (проводниковой, внутрисосудистой, внутрикостной, спиномозговой, перидуральной и др.) анестезии.

Способы местной анестезии:

1. поверхностная, или терминальная, анестезия - анестетик наносят на поверхность слизистой оболочки, где он блокирует окончания чувствительных нервов; кроме того, анестетик может быть нанесен на раневую, язвенную поверхность. Лидокаин.

2. инфильтрационная анестезия - раствором анестетика последовательно пропитывают кожу и более глубокие ткани, через которые пройдет операционный разрез; при этом анестетик блокирует нервные волокна, а также окончания чувствительных нервов. Новокаин, артикаин, ропивакаин, бупивакаин, мепивакаин.

3. проводниковая, или регионарная (областная), анестезия - анестетик вводят по ходу нерва; возникает блок проведения возбуждения по нервным волокнам, что сопровождается утратой чувствительности в иннервируемой ими области. Артикаин, лидокаин, мепивакаин.

• Внутрисосудистая анестезия производится инъекцией анестезирующего вещества в артериальную или венозную сосудистую сеть. Проникая через стенки капилляров, анестетик блокирует сначала окончания, а затем и магистральные стволы нервов. Этот вид анестезии местной применяется при операциях на конечностях (до уровня границы между верхней и средней третью плеча или бедра).

• Внутрикостная блокада — это способ лечения боли и связанных с ней чувствительных, двигательных, сосудистых нарушений методом введения анестетика в губчатое вещество кости.

• Спинномозговая - вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субарахноидальное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов.

• Эпидуральная (перидуральная) анестезия - анестетик вводят в пространство над твердой оболочкой спинного мозга. При этих вариантах анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга.

3. Общие свойства, которыми должен обладать местный анестетик. Критерии оценки: концентрация, скорость, сила и продолжительность обезболивающего действия, местное и резорбтивное действие, устойчивость при стерилизации, влияние на тонус сосудов.

К местноанестезирующим средствам предъявляют ряд требований: они должны иметь высокую избирательность и большую широту действия, низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и давать достаточное обезболивание тканей для проведения длительных операций; желательно, чтобы они суживали сосуды.

Местные анестетики эфирного типа подвергаются гидролизу под действием псевдохолинэстеразы плазмы крови. Гидролиз эфиров происходит очень быстро, водорастворимые метаболиты выделяются с мочой. Один из метаболитов, парааминобензойная кислота, часто вызывает аллергические реакции. При врожденном дефекте псевдохолинэстеразы метаболизм местных анестетиков эфирного типа замедляется, что увеличивает риск развития побочных токсических эффектов.

Местные анестетики амидного типа подвергаются микросомалъному метаболизму в печени. Скорость метаболизма значительно ниже по сравнению с гидролизом местных анестетиков эфирного типа. Снижение функции печени (например, при циррозе) или печеночного кровотока (например, при застойной сердечной недостаточности) приводит к замедлению метаболизма и повышает риск системных токсических реакций. Главным органом выделения местных анестетиков и их метаболитов являются почки.

Резорбтивное действие:

 Нарушение функций ЦНС под влиянием МА связано с угнетением возбудимости мембран нейронов. Анестетики оказывают на ЦНС двухфазное действие: вначале подавляется работа тормозных нейронов и развивается беспокойство, тремор, эйфория, клонические подергивания мышц. Затем, угнетается работа возбуждающих нейронов и возникает сонливость, утрата сознания, нарушения работы дыхательного центра.

 Нарушение функции миокарда. Местные анестетики способны блокировать натриевые каналы проводящей системы сердца. Это приводит к замедлению генерации в них импульсов, снижению возбудимости и проводимости с развитием брадикардии, уменьшением силы сердечных сокращений. В тяжелых случаях возможно развитие аритмий и сердечной недостаточности под влиянием анестетиков. Действие местных анестетиков на миокард реализуется тем сильнее, чем выше частота сердечных сокращений. Данная особенность действия анестетиков положена в основу их применения как антиаритмических средств при тахиаритмиях.

 Влияние на сосуды. За счет блокады проведения импульсов по симпатическим сосудосуживающим нервам местные анестетики расширяют артериальные сосуды, что приводит, с одной стороны, к гипотензии, а с другой, ускоряет их абсорбцию в системный кровоток и укорачивает продолжительность местной анестезии. Данный нежелательный эффект легко устраним добавлением к раствору местных анестетиков сосудосуживающих веществ – эпинефрина, фенилэфрина (из расчета 1 капля 0,1 % раствора на 10 мл анестетика). Сосудосуживающие средства в 1,5-2 раза увеличивают длительность анестезии, за счет замедления абсорбции анестетика из места введения, снижается токсичность местных анестетиков, т.к. их концентрация в системном кровотоке уменьшается; повышается риск локальной ишемии ткани в месте инъекции, снижается скорость заживления раны, т.к. сосудосуживающие агенты ухудшают доставку кислорода в ткани.

 Местные анестетики достаточно часто провоцируют аллергические реакции в виде крапивницы, дерматита, отека Квинке, бронхоспазма и анафилактического шока.