Задание № 13

Больной С., 47 лет. Жалобы на приступы загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, лопатку, левую руку. Боли возникают в одно и то же время (в 4 часа утра) длительностью до 15 мин., сопровождающиеся чувством страха смерти, нехватки воздуха, одышкой, что заставляет больного вскакивать с постели. Прием нитроглицерина болевой синдром купирует не полностью. При расспросе по органам и системам выявлены колющие боли в левой половине грудной клетки при подъеме и ношении тяжести. Болен 2 месяца. Неоднократно обращался в поликлинику, однако при электрокардиографическом исследовании патологических изменений не выявлено. Последние 15 лет страдает хр. необструктивным бронхитом, обострения редкие (1 раз и 2 года). Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. ЧДД – 18 /мин. Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 76 /мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет. Пальпация по паравертебральным точкам позвоночника безболезненная.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим сит ромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).Ожидаемые заключения специалистов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозные препараты (группы препаратов). Выпишите два рецепта.

Ответы:

1. Ангинозный синдром. Синдром кардиалгии. 2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения. ИБС: вариантная стенокардия. Шейно-грудной остеохондроз. 3. ИБС: вариантная стенокардия. Хр. необструктивный бронхит вне обострения. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Кровь на трансаминазы. ЭКГ в динамике, в т.ч. при болевом синдроме. ЭКГ на фоне медикаментозной пробы (с эрготомином). Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника. Коронарография. 5. Анализ крови общий – норма. Анализ мочи общий – норма. Уровень трансаминаз – норма. ЭКГ во время ангинозных болей – подъем сегмента ST выше изолинии. ЭКГ на фоне введения эрготомина – подъем сегмента ST выше изолинии. Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника – без патологических изменений. Коронарография – отсутствие органических поражений коронарных артерий, возможна регистрация локального коронароспазма. 6. Консультация невропатолога – неврологический статус без патологии. 7. Режим палатный. Диета, стол № 10. Нормализация режима труда и отдыха сна. Седативные. Антагонисты кальция. Нитраты. β-блокаторы. Метаболиты.

Задание № 14

Больная Н., 52 года. Жалобы на боли в области верхушки сердца, реже за грудиной, колющего характера с иррадиацией в левую лопатку, руку, длительностью от получаса до нескольких часов, сопровождающиеся перебоями в работе сердца, сердцебиением, головной болью, покраснением лица, приливом жара к лицу. После приема валидола, валокардина боли уменьшаются. При записи ЭКГ в поликлинике выявлены глубокие отрицательные зубцы «Т» в отведениях V2–V1. Направлена в стационар для уточнения диагноза. С 49 лет месячные нерегулярные, последние 3 месяца отсутствуют, на фоне чего появилась вышеописанная симптоматика. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены на верхушке. Пульс – 80 /мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные). Ожидаемые заключения специалистов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства), физиолечение и др. методы лечения.

Ответы:

1. Болевой кардиалгический синдром. Вегетативный. Дисгормональный. 2. ИБС. Дисгормональная миокардиопатия. Климакс. 3. Дисгормональная миокардиопатия. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Анализ крови на глюкозу. Анализ крови на холестерин, -липопротеиды. ЭКГ в покое. ЭКГ с функциональными лекарственными пробами (нитроглицерин, КСL, обзидан). Велоэргометрия. Уровень эстрогенов крови. Коронарография. Осмотр гинеколога. Осмотр невропатолога. 5. Нормальный уровень глюкозы крови. Анализ крови общий – норма. Анализ мочи общий – без патологии. Нормальный или слегка увеличен уровень холестерина и -липопротеидов. Снижение уровня эстрогенов крови. ЭКГ после приема нитроглицерина без существенной динамики, после приема КСL – Возможна инверсия зубца «Т» или подтягивание его к изолинии. При проведении велоэргометрической пробы отсутствие изменений ишемического типа, возможно восстановление нормального зубца «Т». 6. Консультация гинеколога – климакс. Консультация невропатолога – астено-невротический синдром. 7. Диета, стол № 15. Нормализация сна, режима труда и отдыха. Дозированные физические нагрузки (тренировочный режим). Седативная терапия. Препараты, улучшающие метаболизм в миокарде. Препараты, содержащие Эстрогены. Физиолечение – Электрофорез с NaBr по Вермелю, гальванический воротник по Щербакову с NaBr, эуфиллином.