Задача 105

Больной Ф., 58 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, потливость, повышенную утомляемость, чувство тяжести в левом подpебеpье.

Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные. Лимфатичес­кие узлы не увеличены. Пальпиpуется увеличенная (+8см), болезненная селезенка.

В общем анализе крови: Hb - 110г/л, Эp - 3,5х10¹²/л, ЦП - 0,9, тpомбоциты - 420х10⁹/л, лейкоциты – 230х10⁹/л, базофилы - 5,5%, эозинофилы - 9%, пpомиелоциты - 2%, миелоциты - 22%, метамиелоциты - 20,5%, nалочкоядерные - 15%, сегментоядерные - 12%, лимфоциты - 8,5%, моноциты - 5,5%, СОЭ - 20 мм/час.

Задания

1. УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ. 2. ВАШ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 3. КАКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ заболевания СООТВЕТСТВУЕТ ДАННАЯ КЛИ­НИЧЕСКАЯ КАРТИНА? 4. НАЗОВИТЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 5. УКАЖИТЕ СПОСОБ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА 6. НАЗОВИТЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ОТВЕТЫ

1. Синдромы: астенический синдром, синдром спленомегалии, анемический синдром, синдром лейкоцитоза. 2. Предварительный диагноз: хронический миелолейкоз. 3. Клиническая стадия: развернутая стадия. 4. Гематологические признаки: лейкоцитоз, сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, анемия, отсутствие лейкелического провала. 5. Верификация: стернальная пункция. 6. Лечение: • препараты ABL тирозин-киназы (иматиниб, глибек, дазотиниб-спрайсел). • препараты интерфероны-α (эгиферон, лейкинферон). • препараты гидроксимочевина.

Задача 106

Больной Т., 59 лет, жалуется на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость.

При осмотре выявлено генерализованное увеличение лимфатических узлов.

В общем анализе крови: Hb - 120 г/л; Эр - 8,0х10¹²/л; ЦП - 1,0; тром­боциты - 110х10⁹/л; лейкоциты - 50х10⁹/л; СОЭ - 22 мм/час. Клетки Боткина-Гумпрехта - 8:100.

Задания

1. УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ СИНДРОМ 2. ВАШ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 3. НАЗОВИТЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 4. НАЗОВИТЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ 1 СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 5. НАЗОВИТЕ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ 6. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ответы

1. Синдромы: астенический синдром, анемический синдром. 2. Предварительный диагноз: хронический лимфолейкоз. 3. Морфологический субстрат: относительно дифференцированные клетки кроветворной ткани. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки. 4. Клинические признаки I стадии: Начальная стадия. Многие годы может отмечаться лишь лимфоцитоз в крови. Лимфатические узлы в начале заболевания почти нормальных размеров, однако характерно их увеличение при различных инфекциях. 5. Причины смерти: 6. Лечение: лейкеран – 4 – 10 мг 1р/день. циклофосфан – 200-400 мг внутр 1р/день. Полихимиотерапия: циклофосфамид(1 г/м/сут. в/в) + преднизолон(5 мг/м/сут) в течение 5 дней. Мабтера 375 мг/м в/в 1р/нед. В течение 4 недель.

Задача 107

Больной Ш., 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Посту­пил в клинику для обследования в связи с выявленным на профосмотре повышением артериального давления. В анамнезе частые обострения хронического тонзиллита.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные пок­ровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Перкуторно над лег­кими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Отме­чается расширение границ сердца влево на 2см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Артериальное давление 170/110 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Язык чистый влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10^12/л; гемоглобин - 120 г/л; цветовой показатель 0,95; лейкоциты 6,0х10^9/л; эозинофилы- 1%; палочкоядерные – 4%; сегментоядерные – 64%; лимфоциты – 26%; моноциты – 5%; СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 100,0; реакция - кислая; цвет - светло-желтый; плотность - 1012; белок - 0,8г/л; эпителиальные клетки - 2-3 в поле зрения. Консультация оку­листа - симптомы ретинопатии. Креатинин крови - 0,208 ммоль/л.

Задания

1. Выделите ведущие синдромы. 2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. 3. Сформулируйте предварительный диагноз. 4. Составьте план обследования. 5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). 6. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментоз­ное лечение (группы препаратов без указания конкретных лекарственных средств).

Ответы:

1. Синдромы: АГ, синдром повышение АД, мочевой синдром, олигурия. 2. Диф-диагностика: Острый гломерулонефрит, артериальная гипертензия (гипертро-фия левого желудка), ревматизм. 3. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит (гипертоническая форма). 4. План обследования: • Общий анализ крови (ОАК) • Общий анализ мочи (ОАМ) • Биохимический анализ крови • Анализ по Нечипоренко • Обзорная рентгенограмма • УЗИ почек • Биопсия 5. Ожидаемые результаты: • Общий анализ крови (ОАК): незначительное снижение гемоглобина и гематокрита вследствие увеличения ОЦК, повышение СОЭ, лейкоцитоз • Общий анализ мочи (ОАМ): макрогематурия, протеинурия, высокая плотность мочи; возможна лейкоцитурия, которая свидетельствует на воспаление в клубочках и интерстиции; появление эритроцитарных и иногда лейкоцитарных цилиндров. • Биохимический анализ крови: СРБ +++, ЦИК, титры АСЛО. диспроетинемия: гипоальбуминемия (при выраженной протеинурии) с увеличением α-2 и γ-глобулинов. • Анализ по Нечипоренко:  подтвердить эритроцитурию, цилиндрурию. • Обзорная рентгенограмма: покажет, что размер их обычный или слегка увеличен. • УЗИ почек: покажет, что размер их обычный или слегка увеличен. • Биопсия: воспалительные изменения и отечность всех структур клубочка. 6. Лечение: Диета: из диетических рекомендаций целесообразно в течение 2-3 назначить разгрузочную диету, например: 1,5 кг яблок, 1,5 кг арбуз в день. Белок 1г/кг массы. Медикаментозная терапия: • Антикоагулянты и антиагреганты: гепарин, курантил, ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин.. • Препараты для снижения артериального давления. Это Рамиприл, Каптоприл. • Мочегонные средства. Применяется Фуросемид, Урегид, Альдактон.

79