Задание № 102

Больная С., 53 лет, предъявляет жалобы на поющие боли в коленных суставах и мелких суставах кистей, усиливающиеся к вечеру после физической нагрузки. Из анамнеза выявлено, что в течение 6 лет беспокоят боли и хруст в коленных суставах, которые усиливаются при длительной ходьбе, особенно по лестнице. Последние два года появились непостоянные боли в межфаланговых суставах, в утренние часы кратковременная скованность. Состояние ухудшилось две недели назад. Профессия связана с частым подъемом и ношением тяжести свыше 20 кг. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания (рост 158 см, вес – 98 кг). Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Отмечается умеренная деформация дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов. Движения в суставах ограничены, сопровождаются болезненностью. Коленные суставы внешне не изменены, при движениях в них отмечается нежный хруст, умеренная болезненность. Над легкими прекуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД – 18 /мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца умеренно приглушены на верхушке, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс –78 /мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Ожидаемые результаты параклинических исследований. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов), физиотерапия.

Ответы:

1. Суставный синдром. 2. Деформирующий остеоартроз. Ревматоидный артрит. 3. Деформирующий остеоартроз с преимущественным поражением межфаланговых суставов кистей, коленных суставов, НФС I ст. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Острофазовые показатели крови: СРБ, серомукоид, фибриноген. Исследование крови на содержание ревматоидного фактора. Рентгенография суставов кистей. 5. Анализ крови без отклонений от нормы. Анализ мочи без патологии. Острофазовые показатели в пределах нормы. Ревматоидный фактор не определяется. Рентгенограмма кистей: в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах – сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, латеральные остеофиты. 6. Режим палатный. Диета № 15. Препараты базисной терапии – препараты из хряща животных. Препараты, стимулирующие местное кровообращение (никотиновая кислота и ее производные, спазмолитики). Нестероидные противовоспалительные средства Физиолечение – УФО, ДДТ и др. ЛФК, массаж. В фазу ремиссии показано санаторно-курортное лечение: Пятигорск, Евпатория, Цхалтубо, Сочи-Мацеста.

Задание № 103

Больной В., 40 лет, колхозник, обратился в поликлинику с жалобами на боли в крестце, поясничном и грудном отделах позвоночника, иррадиирующие по ходу межреберий, усиливающиеся при движениях и в ночное время (чаще между 3 и 5 часами), не уменьшающиеся в покое; тугоподвижность позвоночника. Болен около 15 лет, когда впервые появились боли в крестце и, ягодицах, иррадиирующие по задней поверхности бедра. Лечился амбулаторно по поводу ишиаса. Позднее появились боли и позвоночнике, ощущение скованности его в утренние часы, которое проходило в течение дня. За медицинской помощью не обращался. В последнее время состояние ухудшилось, беспокоили длительные боли в крестце и позвоночнике, нарастание тугоиподвижности, изменилась осанка, что и заставило больного обратиться в поликлинику. Объективно: состояние удовлетворительное. Отмечается сглаживание поясничного лордоза, кифоз и шейный гиперлордоз («поза просителя»). При пальпации определяется болезненность в поясничнокрестцовом и грудном отделе позвоночника. Симптом Форестье положительный. Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсия ее снижена. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 76 /мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Поставьте предварительный диагноз. Назначьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических методов исследования. Составьте план лечения, указав режим, диету, группы препаратов (с указанием конкретных лекарственных средств). Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Синдром поражения позвоночника. 2. Болезнь Бехтерева, деформирующий остеоартроз позвоночника. 3. Болезнь Бехтерева, центральная форма, обострение. 4. Общий анализ крови СРБ, серомукоид, общий белок и фракции сыворотки крови. Рентгенография позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. 5. Общий анализ крови – ускорение СОЭ, лейкоцитоз или норма. СРБ – положительный, повышение серомукоида, гиперα-2 – и γ-глобулинемия. Рентгенограмма крестцово-подвздошных сочленений – признаки сакролиеита: изменение суставной щели, нечеткость ее, узурация, подхрящевой остеосклероз, возможен анкилоз (полный или частичный). Позвоночник – изменения по типу «бамбуковой палки». 6. Нестероидные противовоспалительные препараты. Сульфасалазин. Физиотерапевтическое лечение – ультрозвук, фонофорез, парафин, токи Бернара, индуктотермия. ЛФК. Санаторно-курортное лечение – родоновые, сероводородные ванны, лечебные грязи. Курорты: Пятигорск, Цхалтубо, Евпатория, Одесса, Сочи.