Задание № 99

Больной П., 45 лет. Жалобы на одышку, смешанного характера при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, отечность голеней и стоп больше к вечеру, быструю утомляемость, слабость. В течение 15 лет страдает ревматизмом, последняя атака 5 лет назад. С этого времени отмечает появление сердцебиения при физической нагрузке; затем присоединилась одышка, перебои в работе сердца, отеки на нижних конечностях. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Кожные покровы влажные, акроцианоз. Симптомы Мюссе и Квинке – положительны. Над легкими везикулярное дыхание, в нижних отделах участки крепитации. ЧДД – 16/мин. Верхушечный толчок в 6 межреберье, на 1,5 см влево от срединно-ключичной линии куполообразный. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5 см от правого края грудины, верхняя – по краю 3 ребра, левая совпадает с верхушечным толчком. При аускультации ритм правильный, 1 тон ослаблен, II тон ослаблен во 2 межреберье справа, там же выслушивается убывающий протодиастолический шум, проводящийся в 5 точку. ЧСС – 86/мин, пульс высокий, скорый, 86/мин. АД – 170/50 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край ровный, гладкий, закругленный, малоболезненный. Голени и стопы отечны. Общий анализ крови: эр. – 4,4х1012/л, Нв – 132 г/л, ЦП – 0,95, лейкоциты – 4,6х109/л, п. – 1%, э. – 1%, с. – 66%, л. – 30%, м – 2%; СОЭ – 8 мм/час.

Вопросы:

Выделите основные синдромы и раскройте их содержание. Сформулируйте основной диагноз. Какие дополнительные лабораторные, функциональные и рентгенологические исследования вы назначите больному. Какие результаты вы ожидаете от функциональных и рентгенологических исследований. Составьте план лечения с указанием режима, диеты, основных групп препаратов. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Синдромы: Недостаточность кровообращения (одышка при физической нагрузке, сердцебиение, быстрая утомляемость, отеки голеней, увеличение печени). Клапанного порока – недостаточность аортального клапана. 2. Ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз, недостаточность аортального клапана, Н II А- II Б ст. 3. Общий анализ мочи. Сиаловые кислоты. Серомукоид. СРБ. Фибриноген. ЭКГ. ФКГ. УЗИ сердца. Рентгенография сердца в прямой и косых проекциях с контрастированием пищевода. 4. Общий анализ мочи без патологии. С-реактивный белок – не обнаружен. Серомукоид в норме. Фибриноген в норме. Сиаловые кислоты в норме. ЭКГ – электрическая ось отклонена влево, гипертрофия левых отделов сердца, дистрофия миокарда. ФКГ – уменьшение амплитуды 1 тона на верхушке, убывающий диастолический шум на аорте с эпицентром в 5 точке. Рентгенограмма сердца – сердце аортальной конфигурации, увеличение левого желудочка. Пищевод не отклонен. 5. Диуретики. Сердечные гликозиды. Периферические вазодилятаторы. Метаболиты.

Задание № 100

Больной П., 27 лет. Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, ноющие боли в области сердца без иррадиации, тяжесть и ноющие боли в области правого подреберья, отеки голеней, общую слабость. В течение 8 лет страдает ревматизмом, последнее обострение 1,5 года назад. Сознание ясное, положение тела активное, кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, шейные вены набухают, отмечается ундуляция. Над легкими жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы и крепитация в нижних отделах. В прекардиальной области определяется сердечный толчок. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – край 3 ребра, левая – по срединно-ключичной линии. Сердечный ритм правильный. I тон хлопающий, II тон усилен во 2 межреберьи слева. На верхушке выслушивается щелчок открытия митрального клапана, протодиастолический и систолический шум. У основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. ЧСС – 74 /мин., пульс – 74 /мин., АД – 140/85 мм рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край ровный, гладкий, закругленный, малоболезненный. Размеры печени по Курлову 10–13–15 см. Определяется пульсация печени. Голени отечны. Общий анализ крови без патологических изменений.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы и раскройте их содержание. Сформулируйте диагноз. Какие инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Какие результаты вы ожидаете получить от исследований? Укажите план лечения (диета, режим), основные группы препаратов. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Недостаточность кровообращения: одышка при физической нагрузке, сердцебиение, отеки голеней, цианоз. Недостаточность трикуспидального клапана: набухание и ундуляция шейных вен, систолический шум у основания мечевидного отростка, пульсация печени. Сочетанное поражение митрального клапана: хлопающий 1 тон,щелчок открытия митрального клапана, систолический и диастолический шум на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии. 2. Ревматизм, неактивная фаза, кардиосклероз, сочетанный митральный порок недостаточность трикуспидального клапана, недостаточность кровообращения II А- II Б ст. 3. ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца, рентгенография сердца, измерение венозного давления. 4. На ЭКГ – электрическая ось отклонена вправо. ФКГ – увеличение амплитуды 1 тона, регистрируется тон открытия митрального клапана, на верхушке – систолический и протодиастолический шум, у основания мечевидного отростка – лентовидный систолический шум. Рентгенологически – гипертрофия правых отделов сердца и левого предсердия. УЗИ – расширение полостей левого предсердия, правого предсердия и желудочка, признаки сочетанного митрального порока. Значительное увеличение центрального венозного давления. 5. Диуретики, сердечные гликозиды, периферические вазодилятаторы, препараты калия, антагонисты кальция, диета 10, режим палатный