Задание № 97

Больная К., 38 лет, предъявляет жалобы на боли в суставах кистей, лучезапястных и локтевых суставах, припухлость их, утреннюю скованность (до 12 часов), нарушение подвижности в суставах кистей, общую слабость, субфебрильную температуру. Заболела 15 лет назад, когда впервые, через 2 недели после перенесенного гриппа появились боли в проксимальных межфаланговых суставах, II н III пястнофаланговых суставах кистей, припухлость их, ощущение скованности, повысилась 1 тела до субфебрильных цифр. За время заболевания отмечается постепенное вовлечение локтевых, лучезапястных суставов, деформацию мелких суставов кистей, нарушение подвижности лучезапястных суставов. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отмечается ограничение активных и пассивных движений в локтевых и лучезапястных суставах, деформация пальцев по типу «шеи лебедя», отечность пястинофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей; суставы на ощупь горячие, кожа тыльной поверхности кистей сухая, истонченная, атрофия межкостных мышц. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 80 /мин. АД – 125/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических методов исследования. Составьте план лечения, указав режим, диету, группы препаратов (без указания конкретных лекарственных средств). Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Суставной. Воспалительных изменений. 2. Ревматоидный артрит. Ревматический артрит. Деформирующий остеоартроз. 3. Ревматоидный артрит, суставная форма, II ст. активности. Нарушение функции суставов 2 степени. 4. Общий анализ крови. Ревматоидный фактор. Общий белок и фракции. Уровень гликопротеидов сыворотки крови. СРБ, серомукоид. Тест ревматоидной розетки. Рентгенография кистей, лучезапястных суставов. 5. Общий анализ крови – анемия, лейкопения или норма, ускорение СОЭ. Выявление ревматоидного фактора. Снижение альбуминов, повышение α-2- и γ-глобулинов, фибриногена, гликопротеидов сыворотки крови. Повышение уровня серомукоида, обнаружение СРБ. Тест ревматоидной розетки положительный. Рентгенограмма кистей – околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, узуры во 2, 3 пястнофаланговых суставах, могут быть анкилозы костей запястья. 6. «Базисные препараты» – Д-пеницилламин, препараты хинолинового ряда, возможно назначение сульфасалазина. Нестероидные противовоспалительные препараты. Глюкокортикостероиды. Внутрисуставное введение гормонов. Физиотерапевтические процедуры – УФО, фонофорез. УВЧ, парафиновые аппликации. Аппликации диметилсульфоксида. ЛФК. Санаторно-курортное лечение: Сочи, Пятигорск, Цхалтубо.

Задание № 98

Больная X., 39 лет. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки стоп и голеней, усиливающиеся к вечеру. В течение 10 лет страдает ревматизмом. Общее состояние средней тяжести, акроцианоз. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах крепитация. Определяется сердечный толчок. Верхушечный толчок совпадает с левой границей относительной сердечной тупости, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: правая 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – край 3 ребра, левая – срединно-ключичная линия. Сердечный ритм неправильный. ЧСС – 100 /мин, пульс – 76 /мин. На верхушке сердца хлопающий 1 тон, протодиастолический шум, дующий систолический шум, проводящийся вверх и в подмышечную область. Во II межреберье слева акцент II тона. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, край ровный, закругленный, гладкий, умеренно болезненный, размеры ее по Курлову 10–12–14 см. Селезенка не увеличена. Температура тела нормальная. Голени отечны. Общий анализ крови: эр. – 4,1х1012, Нв – 138 г/л, Ц/п – 0,95, лейк. –4,2х109, п. – 1, сегм. – 56, э. – 1, мон. – 7, лимф. – 35; СОЭ – 3 мм/час.

Вопросы:

Выделите основные синдромы и раскройте их содержание. Сформулируйте основной диагноз. Какие дополнительные исследования вы назначите больному. Какие результаты вы ожидаете от ЭКГ, ФКГ, рентгенограммы сердца. Составьте план лечения (диета, режим, укажите основные группы препаратов). Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Недостаточность кровообращения (одышка при физической нагрузке, сердцебиение, быстрая утомляемость, отеки голеней, увеличение печени). Мерцательная аритмия (ЧСС-100 уд./мин; пульс-76 уд./мин;) Синдром клапанного порока, сочетанный митральный порок с преобладание стеноза (аускультативная симптоматика). 2. Ревматизм, неактивная фаза, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, недостаточность кровообращения II А- II Б ст. 3. Сиаловые кислоты. Серомукоид. СРБ. Фибриноген. ЭКГ. ФКГ. Рентгенография сердца в прямой и косых проекциях с контрастированием пищевода. УЗИ сердца. 4. ЭКГ – электрическая ось отклонена вправо. Р-митрале, гипертрофия правых отделов сердца. ФКГ – амплитуда 1 тона увеличена на верхушке. Щелчок открытия митрального клапана. Протодиастолический и систолический шум на верхушке. Увеличение амплитуды II тона на легочной артерии. Увеличение интервала Q-1 тон. Рентгенограмма сердца – сердце митральной конфигурации, увеличение левого предсердия и правого желудочка. 5. Диуретики. Сердечные гликозиды. Периферические вазодилятаторы. Препараты калия. Метаболиты. Диета 10. Режим палатный.