Задание № 95

Больная 48 лет доставлена бригадой «скорой помощи» с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С, частое, болезненное мочеиспускание, тупые ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость, периодическое познабливание. 20 лет назад, на сроке 30–36 недель беременности, наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 12 лет назад выявлено повышение АД до 180/100–200/120 мм рт. ст. При осмотре больной патологических изменений не обнаружено, перкуссии сердца – расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1 см, повышение АД – 190/120 мм рт. ст., положительный симптом Пастернацкого справа. Общий анализ мочи: количество – 150 мл, плотность – 1007, белок – 0,099 г/л, эпителий – большое количество, лейкоциты – 40– 60 в п/зр., эритроциты – 3–4 в п/зр., цилиндры (гиалиновые) 2 в п/зр.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Составьте дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования, включая консультации специалистов. Ожидаемые результаты обследования и заключения специалистов.Составьте план лечения, указав основные группы лекарственных средств, режим, диету и другие лечебные мероприятия. выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Дизурический. Артериальной гипертензии. Болевой. Интоксикационный. Мочевой. 2. Гипертоническая болезнь. Хронический пиелонефрит. Хронический гломерулонефрит. Мочекаменная болезнь. Туберкулез почек. Острый пиелонефрит. 3. Хронический пиелонефрит, фаза обострения. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Проба Нечипоренко. Проба Зимницкого. Проба Реберга. Посев мочи (выделение возбудителя и определение его чувствительности к АБ). Бактериоскопическое исследования мочи. Определения уровня креатинина и мочевины в крови. Экскреторная урография. УЗИ почек. Радиоизотопная рентгенография. Консультация окулистов. 5. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Общий анализ мочи: плотность мочи снижена или в пределах нормы, лейкоцитурия, умеренная протенурия, цилиндрурия. Проба Нечипоренко: лейкоцитоурия более 4 х 103. Проба Зимницкого: низкая плотность мочи (гипостенурия), небольшие колебания плотности мочи. Проба Реберга: снижение фильтрации и реабсорбции. Посев мочи: грамотрицательная флора (эширехии, протей, энтерококки). Бактериоскопическое исследование мочи – отсутствие микобактерий туберкулеза. Повышенный или нормальный уровень креатинина в крови. Экскреторная урография: деформация чашечек, пиелоэктазии, снижение тонуса верхних мочевых путей. УЗИ: снижение ренально-кортикального индекса, отсутствие конкрементов. Радиоизотопная рентгенография: асимметрическое снижение секреторной и экскреторной функции. Консультация окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки. 6. Режим постельный, диета с ограничением соли, антибиотики, сульфаниламиды, препараты налидиксовой кислоты, нитрофурановые производные, щелочные минеральные воды, ЛФК.

Задание № 96

Больной М., 60 лет, обратился к врачу с жалобами на генерализованный кожный зуд, приступы жгучих болей в нижних конечностях, сопровождающиеся локальной гиперемией и отеком тканей. Приступообразные боли проходят самостоятельно в течение нескольких часов. Подобная симптоматика наблюдается на протяжении 1,5 лет. При объективном исследовании обращает на себя внимание темно-красный цвет кожных покровов, трофические изменения и пигментация кожи голеней, инъецированность склер. Границы сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона на аорте. Артериальное давление 180/100 мм рт. ст. Увеличена селезенка, ее размеры но Курлову 5–10–12см.

Вопросы:

Перечислите ведущие синдромы. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным? Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Укажите предполагаемые результаты исследований. Есть ли в данном случае показания к стернальной пункции? Обоснование. Если да, какие изменения в стернальном пунктате будут характерны для окончательного диагноза? Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе. Выпишите рецепты на два препарата.

Ответы:

1. Плеторический синдром. Гепатоспленомегалия. Эритромелалгия. Кожный зуд. 2. Гипертоническая болезнь. Эритремия. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Тромбофлебит глубоких вен голени. 3. Эритремия, развернутая стадия. 4. Общий анализ крови, тромбоциты, гематокрит, свертываемость, кровоточивость, ретракция кровяного сгустка. Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (рО2). 5. Эритроцитоз, увеличение гемоглобина, гематокрита. Нормальное парциальное давление кислорода. Может быть лейкоцитоз, тромбоцитоз. Свертываемость, кровоточивость, ретракция кровяного сгустка не изменены. 6. Да, так как при вторичных эритроцитозах костный мозг не изменен. 7. Тотальная трехростковая гиперплазия костного мозга. 8. ЭКГ, реовазография голени. 9. ЭКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка. Могут быть признаки ишемии миокарда. Реовазография нижних конечностей: снижение кровенаполнения сосудов. 10. Эритремия, развернутая стадия. Симптоматическая артериальная гипертензия. Эритромелалгия. 11. Ликвидация плеторического синдрома: кровопускание, цитостатики. Гипотензивная терапия. Лечение эритромелалгии: ацетилсалициловая кислота, гепарин.