Задание № 92

Больной Д., 39 лет. Жалобы на общую слабость, сонливость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, зуд кожных покровов, одышку при физической нагрузке, постоянные головные боли и отечность лица. Год назад стали беспокоить головные боли, общая слабость. К врачу нс обращался. Последние два месяца усилилась общая слабость, появился кожный зуд, одышка, сонливость, тошнота, снижение аппетита, ноющие боли в животе, склонность к поносам. Объективно. Состояние средней тяжести, сонлив. Положение тела активное. Геморрагические высыпания на голенях. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, отеки лица, голеней. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от серединно-ключичной линии, границы относительной серединой тупости: верхняя – край 3 ребра, правая – правый край грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком. Сердечный ритм правильный, акцент II тона во 2 межреберье справа. ЧСС – 74/мин., АД – 210/120 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эр. – 3,1х1012/л, Нв – 94 г/л, Ц/п – 0,8, лейкоц. – 7,4х10 9/л; п – 9, э. – 2, с. – 41, л. – 39, м. – 9, СОЭ – 15 мм/ч. Креатин крови – 0,598 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет – светлая, сахара – нет, белок – 0,1 г/л, плотность – 1,006, лейкоциты – 3–4 в поле зрения, эритроциты .– 5–8 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде.

Вопросы:

Выделите основные синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Укажите предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования целесообразно провести больному? Какие результаты вы ожидаете? Консультации каких специалистов необходимы, какие изменения могут быть найдены? Составьте план лечения, указав режим, диету, основные группы лекарственных средств. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: уремический, мочевой, артериальной гипертензии, отечный. 2. Пиелонефрит. Амилоидоз почек. 3. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, ХПН III ст., уремия. 4. Проба по Зимницкому. Проба по Нечипоренко. Проба Реберга. Общий белок, холестерин, -липопротеиды. белковые фракции. Электролиты крови. рН крови. Рентгенографии органов грудной клетки. ЭКГ. 5. Проба Зимницкого – гипостенурия. Проба Нечипоренко – преобладание эритроцитурии над лейкоцитурией. Проба Реберга – значительное снижение клубочковой фильтрации. Гипопротеинемия, диспротеинемия. Гиперкалиемия. Повышение холестерина мало вероятно. рН крови – возможен ацидоз. Рентгенография грудной клетки: гипертрофия левого желудочка. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, симптомы гиперкалиемии. 6. Необходима консультация окулиста: возможно заключение – ретинопатия сетчатки. 7. Режим постельный; Диета № 7. Гипотензивные средства. Борьба с анемией, гиперкалиемией, ацидозом, дезинтоксикационная терапия, гемодиализ.