Задание № 8

Больная Н., 21 год. Жалобы на приступы внезапного сильного сердцебиения, которое начинается с ощущения толчка в области сердца и воспринимается больной как «трепетание» в области сердца, сопровождается общей слабостью, тошнотой, шумом в ушах и головокружением. Приступы также внезапно прекращаются, после чего выделяется до 1,5–2 л светлой мочи. Больна около недели. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Месячные регулярные, по 3–4 дня, через 28 дней, не обильные. Вредные привычки отрицает. При осмотре: кожные покровы бледные, влажные. Яремные вены набухшие, ундулируют синхронно пульсу. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный маятникообразный. ЧСС – 180 /мин, пульс на лучевой артерии малый, мягкий, ритмичный, трудно поддается счету. АД-80/20 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, Щитовидная железа не увеличена. ЭКГ в приемном отделении: ЧСС – 180 /мин. Зубцы «Р» положительные перед комплексом QRS, QRS не изменен.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы (синдром). Сформулируйте предварительный диагноз. Укажите заболевания, которые могут быть причиной описанного приступа.4.Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные). Ожидаемые заключения специалистов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средства) и другие методы лечения. Выписать 2 рецепта.

Ответы:

1. Аритмический синдром. Приступ наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. 2. Нейроциркуляторная дистония. WPK-синдром. Миокардит. CLC синдром. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Кровь на «ревмопробы» ЭКГ после купирования приступа. ВЭМ проба. Консультация гинеколога. Консультация невропатолога. 5. Анализ крови общий без патологических изменений. Анализ мочи общий без патологических изменений. Нормальные показатели «ревмопроб». ВЭМ проба без патологических изменений. ЭКГ после купирования приступа – вполне вероятно наличие патологии проводящей системы, например, WPW синдрома. 6. Консультация гинеколога – здорова. Консультация невропатолога – неврологический статус без патологии. 7. Постельный режим. Проведение вагусных проб (проба Ашнера, проба Вальсальвы, массаж зоны каротидного синуса). Антиаритмические препараты из группы мембраностабилизирующих, существенно не снижающих АД (этацизин, этмозин).

Задание № 9

Больной С., 51 год. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, сильную потливость, сердцебиение, перебои в работе сердца, постоянные ноющие боли в области сердца без иррадиации, не связанные с физической нагрузкой, лихорадку субфебрильного характера, познабливание, снижение, аппетита. Отмечает плохое самочувствие в течение 2 месяцев. Последние 2–3 недели состояние усугубилось появлением одышки при незначительной физической нагрузке. За последний месяц больной потерял в весе 7 кг. Объективно: состояние удовлетворительное, положение тела активное, сознание ясное, кожные покровы бледные, имеют светлокофейный оттенок, акроцианоз, кожа влажная. На внутренних сторонах предплечий, бедер, голеней симметричные петехиальные высыпания. На ладонях узелки Ослера. Ногти в форме часовых стекол. Над легкими перкуторно легочный звук, границы в пределах нормы, дыхание везикулярное. Отмечается пульсация сонных и подключичных артерий, прекардиальная область не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, ограниченный. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 0,5см кнаружи от срединноключичной линии, верхняя – край 3 ребра, правая – правый край грудины. I тон на верхушке сердца, второй тон на аорте раслаблены. На уровне 3–4 ребра у левого края грудины выслушивается убывающий протодиастолический шум, проводящийся во второе межреберье справа. Сердечный ритм неправильный, единичные экстрасистолы, ЧСС – 140, пульс – 140/мин, АД – 160/40 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край ровный, гладкий, закругленный, умеренно болезненный, размеры по Курлову – 9.–11–14 см. Селезенка выступает на 2см из подреберья. Общий анализ крови: эр. – 2,8xl0 12/л, Нв – 74 г/л, ЦП – 0,79, тромбоц. – 187,3х10 9л, лейкоц – 10,8х10 9, п. – 8, э. – 1, сегм. – 50, лимф. – 30, мон. – 11. Общий анализ мочи – прозрачная, светложелтая, уд. вес – 1,014, белок – 0,09 г/л, эритр. – 10–12 в поле зрения, лейк. – 6–8 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. На ЭКГ – синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, признаки дистрофии миокарда.

Вопросы:

Выделите и раскройте основные клинические синдромы. Укажите предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать указанную патологию. Составьте план обследования с указанием основных параклинических исследований. Какие результаты вы ожидаете от данных лабораторного исследования Составьте план лечения с указанием диеты, режима, основных Групп лекарственных препаратов. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Лихорадка. Интоксикация: общая слабость, быстрая утомляемость, потливость, снижение аппетита, ногти в форме часовых стекол. Васкулит: петехиальные высыпания, узелки Ослера. Недостаточность кровообращения: одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Гепатоспленомегалия. Синдром недостаточности аортального клапана: пляска каротид и подключичных артерий, бледность кожных покровов, высокое пульсовое давление, соответствующая аускультативная симптоматика. Воспалительные лабораторные изменения: лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ. Нефрит: гипостенурия, протеинурия, микрогематурия. 2. Бактериальный эндокардит, недостаточность аортального клапана, недостаточность кровообращения I. 3. Ревматизм. 4. Сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции. Титр стрептококковых антител. Посев крови на гемокультуру. ЭКГ. ФКГ. Рентгенография грудной клетки, боковые проекции сердца с контрастированием пищевода. 5. Повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида. Гипер-α-2-глобулинемия. Высокий С-реактивный белок. Посев на гемокультуру дал рост. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики широкого спектра действия в больших дозах. Нестероидные противовоспалительные средства. Антикоагулянты. Сердечные гликозиды.