Задание № 87

Больной К., 64 лет поступил с жалобами на слабость, шум в ушах, быстро прогрессирующее в течение последних 2-х недель ухудшение слуха. Объективно: бледность кожных покровов, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД – 140/90 мм рт. ст., пульс – 72 /мин. ритмичный. Печень на 7 см ниже края реберной дуги, селезенка – на 12 см. Анализ крови: эр. – Зх1012л, Нв – 110 г/л, тромбон. –780х109л, л. –46х109, миелобл. – 4, промиелоц – 6, миелоц. – 16, метамиелоц. – 12, б. – 6, э. – 1, п. – 17, с. – 33, мон. – 2, лимф. – 3, СОЭ – 30 мм/час. Миелограмма: бласты 1,2%, промиелоц. – 3,8%, миелоц – 30,2%, метамиелоц. – 11,4%, п. – 17,6%, с. – 23,2%, моноц. – 0,6%, б. – 0,8%, э. – 1,8%, лимф. – 2%, эритрокариоц. – 7,4%, мегакариоц. – единичные в препарате. Клеточность пунктата хорошо выражена.

Вопросы:

Выделите ведущий синдром. Перечислите дифференциально-диагностический ряд. Назовите предварительный диагноз. Какое лечение вы назначите до выяснения окончательного диагноза? Перечислите лабораторные исследования, необходимые для постановки окончательного диагноза. Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе.

Ответы:

1. Миелопролиферативный синдром. 2. Острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, сублейкемический миелоз, хронический миелолейкоз. 3. Хронический миелолейкоз. 4. Симптоматическая терапия: поливитамины. 5. Трепанобиопсия, определение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, исследование филадельфийской хромосомы. 6. Миелоидная пролиферация костного мозга по данным трепанобиопсии, снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 ед.), обнаружение филадельфийской хромосомы в кроветворных клетках. 7. Сцинтиграфия костей. 8. Расширение плацдарма кроветворения. 9. Хронический милолейкоз, развернутая стадия. 10. Курсовая химиотерапия, направленная на сдерживание роста патологического клона клеток и уменьшение их общей массы.

Задание № 88

Больной Ш., 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на профосмотре повышением артериального давления. В анамнезе частые обострения хронического тонзиллита. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Артериальное давление – 170/110 мм рт. ст., пульс – 80 /мин. Язык чистый влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эритроциты – 4,2х1012; гемоглобин – 120 г/л; цветной показатель – 0,95; лейкоциты – 6,0х109; э. – 1; пал. – 4; сег. – 64; лимф. – 26; мон. – 5; СОЭ – 10 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 100,0; реакция – кислая; цвет – светло желтый; плотность – 1012; белок – 0,8 г/л; эпителиальные клетки – 2–3 в поле зрения; лейкоциты 5–0 в поле зрения; эритроциты – 8–10 в поле прения. Консультация окулиста – симптомы ретинопатии. Креатинин 0,208 ммоль/л.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств).

Ответы:

1. Синдром артериальной гипертензии. Мочевой синдром. Синдром почечной недостаточности. 2. Гипертоническая болезнь. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хронический пиелонефрит, сиптоматическая артериальная гипертензия. 3. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, ХПН II ст. 4. Анализ мочи по Нечипоренко. Анализ мочи по Зимницкому. Проба Реберга. УЗИ почек. Экскреторная урография. Сканирование почек. Рентгенография грудной клетки. ЭКГ. Биопсия почек по показаниям. 5. Анализ мочи по Нечипоренко: преобладание в осадке эритроцитов. Анализ мочи по Зимницкому: гипостенурия, никтурия. Проба Реберга: снижение клубочковой фильтрации. УЗИ: диффузное уплотнение структур почек с обеих сторон. Экскреторная урография: отсутствие изменений чашечно-лоханочной системы, снижение контрастирования почек с обеих сторон в сосудистую фазу выделения контраста. Сканирование почек: снижение накопления радиоактивного препарата с обеих сторон. Рентгенография грудной клетки: гипертрофия левого желудочка. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Биопсия почек: наиболее вероятны мезангио-пролиферативные изменения. 6. Лечение: Режим – палатный. Диета № 7 с ограничением соли. Препараты аминохолинового ряда. Антиагреганты. Спазмолитики. Гипотензивные.