Задание № 86

Больной М., 20 лет, военнослужащий, поступил в клинику 10.9.91 г. с жалобами на общую слабости, неприятные ощущения и непостоянные тупые боли а области сердца, боли в коленных и голеностопных суставах. 20.9.91 заболел фолликулярной ангиной. 29.IX появились боли в коленных суставах и с 6.Х.91 в голеностопных суставах, развились их припухлость, покраснение, повысилась температура тела до 38–39 °С, повышение потоотделения. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноваты. Отмечается отечность и покраснение коленных и голеностопных суставов, болезненность при активных и пассивных движениях. В легких дыхание везикулярное, хрипы 'не выслушиваются. Прекардиальная область без видимых патологических изменений. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, систолический убывающий шум на верхушке. В положении на левом боку – мезодиастолический шум. Незначительный акцент II тона над легочной артерией. Пульс – 54 /мин, АД – 110/70 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отмечаются увеличенные, рыхлые миндалины и кариес зубов при осмотре ротовой полости.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных исследований. В консультации каких специалистов нуждается пациент? Цель консультаций. поставьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: кардита, полиартрита, общих воспалительных изменений 2. Ревматизм. Ревматоидный полиартрит. 3. Ревматизм, активная фаза, Ш ст. активности. Первичный ревмокардит, Но. Ревматический полиартрит, острое течение. 4. Общий анализ крови. С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид. Общий белок и фракции сыворотки крови. Иммунологическое обследование (титры АСГ, АСК АСЛ-0). ЭКГ. ФКГ. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Эхокардиография. 5. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное ускорение СОЭ. С-реактивный белок – +. Повышение содержания фибриногена, серомукоида. Гипер-α-2 и γ-глобулинемия. Повыш.ение титров противострептококковых антител (АСГ, ЛСК, АСЛ-0). ЭКГ: синусовая брадикардия, возможны другие нарушения ритма и проводимости, диффузные; мышечные изменения. ФКГ: верхушка – уменьшение амплитуды и некоторое расширение зоны осцилляции I тона, систолический шум, связанный с I тоном, убывающий; мезодиастолический шум, III тон. Усиление осцилляции II тона над легочной артерией. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки без видимых патологических изменений. Эхокардиография: неравномерное утолщение створок митрального клапана, увеличение амплитуды пульсации межжелудочковой перегородки. 6. Оториноларинголог и стоматолог, цель консультации: выявление очагов инфекции. 7. Заключение лор-врача – хронический тонзиллит, стоматолога – кариес зубов. 8. Режим постельный. Диета № 10. Глюкокортикостероиды (40 мг/сутки). Антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины) – 2 недели. Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин до 3 г/сутки) или другие препараты. ЛФК и дыхательная гимнастика.