Задание № 85

Больная 45 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на резкую слабость, головокружения, шум в ушах, одышку при малейшей физической нагрузке, отсутствие аппетита, жидкий стул. Больной себя считает 3 года с момента, когда появились слабость, повышенная утомляемость. В то время к врачам не обращалась. Последние 2 месяца присоединились головная боль, шум в ушах, прогрессивно нарастала одышка, чувство тяжести в подложечной области, жидкий стул. Объективно: немного повышенного питания, кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком. Склеры субъиктеричны. Язык ярко-красный с трещинами и аортами. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Сердце расширено влево на 1 см систолический шум на верхушке, шум полчка па яремных венах. ЧСС – 100 /мин. АД – 100/70 мм рт. ст. Печень увеличена (размеры по Курлову: 14:11:9 см), болезненная, мягкая. Селезенка не пальпируется (длинник 9см). Живот болезненный в эпигастральной области. В мазке крови: резко выраженный макроанизоцитоз, пойкилоцитоз, эритроциты с ядерными дериватами и базофильной пунктацией, полисегментированные нейтрофилы. Мегалобластический тип кроветворения.

Вопросы:

Выделить ведущий синдром. Какие заболевания необходимо дифференцировать? Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения, основываясь на окончательном диагнозе. Укажите критерии ремиссии заболевания на фоне проводимой тарапии. Назначьте медикаментозное лечение соответствующее окончательному диагнозу. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Анемический. 2. Анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты и витамином В12. Анемия МаркиафавыМикели. 3. Никакого. 4. Общий анализ крови, содержание витамина В12 в плазме крови, билирубин сыворотки крови, кал на яйца глистов. 5. Общий анализ крови: гиперхромная анемия, наличие эритрокариоцитов, уменьшение ретикулоцитов, уменьшение содержание лейкоцитов за счет нейтрофилов, уменьшение количества тромбоцитов. Умеренное повышение общего билирубина за счет непрямого. Яйца глистов в кале не обнаружены. 6. Стернальная пункция. Исследование желудочного содержимого. ФГДС или рентгеноскопия желудка Ирригоскопия. 7. Миелограмма: костномозговой пунктат обильный, ярко-красный; эритроцитарный росток составляет 60%, мегалобластоидные элементы 55%, отношение лейкоц./эритр. – 1:2. Исследование желудочного содержимого: отсутствие свободной НСL до и после гистаминовой стимуляции. Рентгеноскопия желудка: нарушение эвакуаторной деятельности, уплощение, сглаживание складок. ФГДС: атрофия слизистой желудка. 8. Витамин В12 -дефицитная анемия. 9. 1 этап: насыщение витамином В12 в течении 5-6 недель, 2 этап: поддерживающая терапия. 10. Увеличение ретикулоцитов (криз) на 5-6 день лечения, трансформация мегалобластического типа кроветворения в нормобластический после началалечения. 11. Период обострения: цианокобаламин по 200 мкг 1 раз в день в течение 4-6 недель. Достижение ремиссии: поддерживающая терапия цианокабаламином по 500 мкг 1 раз в неделю в течение 4 недель.