Задание № 80

Больная М. 38 лег, наступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита, тошноту, усиливающуюся после еды, постоянные, ноющие боли в правом подреберье сонливость, кровоточивость десен. Три года назад перенесла сывороточный гепатит. В течение последнего месяца появилась общая слабость, постоянная мучительная тошнота. За два дня до поступления возникла желтушность кожных покровов, сонливость и кровоточивость десен. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые субъиктеричны. На коже лица, шеи, груди «сосудистые звездочки», отмечается пальмарная эритема. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологических изменений не выявлено. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., поверхность негладкая, край заостренный плотной консистенции. Селезенка не пальпируется.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов с указанием конкретны лекарственных средств) и другие методы лечения.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: астеновегетативный, диспепсический, синдром внепеченочных знаков, геморрагический, гепатомегалии, желтухи. 2. Хронический персистирующий гепатит. Хронический холестатический гепатит. Хронический люпоидный гепатит. Цирроз печени. 3. Хронический активный гепатит. 4. Общий анализ крови. Анализ мочи на желчные пигменты. Биохимические исследования крови: билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, общий белок и фракции, холестерин. Анализ кала на стеркобилин. Радиоизотопное исследование печени с бенгальским розовым, меченым I132. Пункционная биопсия печени. ФГДС. 5. В общем анализе крови: повышенная СОЭ, может быть нормохромная умеренная анемия. В моче билирубин и уробилин. Биохимическое исследование крови: гипербилирубинемия в основном за счет связанного билирубина, увеличение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы; гиперпротеинемия, умеренная гиперγглобулинемия, гипоальбуминемия; уровеньхолестерина в пределах нормы. Положительные осадочные пробы (сулемовая и тимоловая). LЕ – клетки не обнаруживаются, незначительное повышение иммуноглобулинов G и М. Положительная реакция на стеркобилин. Радиоизотопное исследование: понижение захвата и выведение красителя. Биопсия печени: воспалительная инфильтрация, склероз портальных и перипортальных полей; дистрофия гепатоцитов. ФГДС: нет расширенных вен пищевода. 6. В консультациях нет необходимости. 7. Постельный режим. Диета № 5. Гепатопротекторы. глюкокортикоиды. Делагил.

Задание № 81

Больная II., 19 лет жалуется на выраженную слабость, лихорадку до 38 °С, тошноту, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье, носовые и десневые кровотечения; беспокоит также редкий сухой кашель и боли в грудной клетке при дыхании, кожный зуд, геморрагические высыпания на лице. Больна 4 месяца. Заболевание началось с общей слабости, повышения температуры тела до 38 °С; через месяц появилась желтушность склер и выделение темной мочи, тошнота, снижение аппетита, кровоточивость десен. С подозрением на болезнь Боткина госпитализирована в инфекционную больницу, где диагноз острого вирусного гепатита не подтвердился. В последние три недели стал беспокоить сухой кашель, боли в суставах и геморрагические высыпания на лице. Объективно: кожные покровы субиктеричные, сухие. На коже лица и груди точечные геморрагические высыпанияи яркие «сосудистые звездочки». Отмечается пальмарная эритема. Пальпируются подчелюстные и подмышечные лимфоузлы диаметром до 1 см, безболезненные, неспаянные с кожей. В нижних отделах легких с обеих сторон определяется притупление, здесь же ослабленное везикулярное, дыхание. Пульс – 92 /мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень выступает изпод края реберной дуги на 6 см, плотная, поверхность ее гладкая, край заостренный. Селезенка плотноэластической и консистенции пальпируется у края реберной дуги.

Вопросы:

Выделите ведущий синдром (синдромы). Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторных и инструментальных данных). В консультациях каких специалистов нуждается больная? Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов) и другие методы лечения. Выпишите два рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: астеновегетативный, диспепсический, поражения плевры, внепеченочных знаков, геморрагический, гепатомегалии, желтухи, мезенхимально-воспалительный. 2. Системна красная волчанка. Хронический персистирующий гепатит. Хронический холестатический гепатит. Цирроз печени. Хронический активный гепатит. 3. Хронический люпоидный гепатит. 4. Общий анализ крови, тромбоциты. Анализ мочи, желчные пигменты. Биохимические исследования крови: билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, общий белок и фракции, холестерин, сулемовая и тимоловая проба. Иммунологическое обследование (LЕ – клетки, антитела к ядерным антигенам и гладким мышечным волокнам, иммуноглобулин G, М, А). Радиоизотопное исследование печени с бенгальским розовым, меченым I132. Пункционная биопсия печени. ФГДС. 5. Общий анализ крови: повышенная СОЭ, умеренная тромбоцитопения, нормохромная анемия. Общий анализ мочи: умеренная протеинурия, имеются билирубин, уробилин. Биохимическое исследование крови: повышения уровня билирубина, увеличение активности ферментов крови (АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы), гипоальбуминемия и диспротеинемия. Уровень холестерина в пределах нормы. Тимоловая и сулемовая пробы положительные. Иммунологическое обследование(LЕ – клетки, антитела к ядерным антигенам и гладким мышечным волокнам, увеличение концентрации IgМ. Радиоизотопное исследование: понижение захвата и выведение красителя. Биопсия печени: массивная клеточная инфильтрация печени с большим количеством плазматических клеток, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов. ФГДС: нет расширенных вен пищевода. 6. В консультациях нет необходимости. 7. Постельный режим, диета 5, гепатопротекторы, глюкокортикоиды (40 мг/сутки), делагил, цитостатические средства.