Задание № 78

Больной И., 50 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области; правом и левом подреберьях, ощущение тяжести в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, тошноту, кровоточивость десен, общую слабость, парестезии в нижних конечностях. В течение последних 10 лет злоупотреблял алкоголем. Объективно: пониженного питания, кожные покровы влажные, тремор языка и пальцев рук, пальмарная эритема. На кожных покровах грудной клетки «сосудистые звездочки». Гинекомастия. Околоушные железы увеличены. Мышцы гипотрофичные. Живот умеренно вздут, асцит. Венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см., уплотнена, поверхность ее гладкая. Селезенка выступает на 3 см., плотная, безболезненная.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные). В консультациях каких специалистов нуждается пациент? Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозные препараты (группы препаратов) и другие методы лечения. Выпишите два препарата.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: диспепсический синдром, астеновегетативный, мезенхимально-воспалительный, геморрагический, портальной гипертонии, внепочечных знаков, гепао-лиенальный синдром. 2. Вирусный цирроз печени. Алкогольный цирроз печени. Первичный билиарный цирроз печени. Первичный рак печени. 3. Алкогольный цирроз печени, портальная гипертония. 4. Общий анализ крови. Биохимическое исследование крови: билирубин, общий белок и фракции, АЛТ, ACT, ЛДГ, ЩФ, холестерин, тимоловая и сулемовая пробы Сканирование печени. Фиброгастродуоденоскопия. Пункция печени. 5. Анализ крови: возможна панцитопения. Биохимические исследование крови: гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия, умеренное повышение билирубина за счет прямого и непрямого. АЛТ, ACT, ЛДГ, ЩФ, содержание холестерина в норме или понижено, тимоловая и сулемовая пробы положительны. Сканирование печени: контрастность печени снижена, неравномерное распределение изотопа в ней. Повышено накопление радионуклида в селезенке. Лапароскопия: печень увеличена, поверхность ее мелко-бугристая, селезенка увеличена, отмечается расширение (варикоз) вен желудка. Биопсия: мелкоузловой цирроз печени. 6. Привлечение консультантов нецелесообразно. 7. Режим постельный. Диета № 5. Гепатопротекторы. Малые: дозы кортикостероидов. Антагонисты альдостерона. Диуретики. Нативная плазма, альбумин. При малой эффективности в лечении асцита абдоминальный парацентез.

Задание № 79

Больной А., 37 лет, поступил с жалобами на тяжесть в правом подреберье, плохой аппетит, повышение температуры тела до 37,4 °С, кровоточивость десен, вялость, сонливость, общую слабость. Болен около двух лет, когда впервые появилась желтуха, общая слабость, снижение аппетита. При обследовании в инфекционной больнице диагностирован острый гепатит. После выписки из больницы оставалась общая слабость, беспокоила тяжесть в правом подреберья, изредка носовые кровотечения. В последние 2 недели отмечалось ухудшение самочувствия: снизился аппетит, появилась сонливость, общая слабость, желтуха, кровоточивость десен, кровотечения из носа. Объективно: общее состояние тяжелое. Сонлив. Апатичен. Изо рта печеночный запах. Кожные покровы и слизистые оболочки желтушны. На коже груди, спины, верхних конечностей «сосудистые звездочки». «Печеночные» ладони. Живот несколько вздух, при перкуссии в отлогих частях живота определяется жидкость. Печень выступает из подреберья на 4 см безболезненная, плотная, бугристая с острым краем. Селезенка выступает на 3 см, плотно-эластической консистенции, безболезненная. При сканировании печени с радиоактивным золотом отмечено диффузное снижение поглощения изотопа и неравно мерное накопление его в печени, повышенная радиоактивность селезенки.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).В консультациях каких специалистов нуждается пациент? Составьте план лечения с учетом окончательного диагноза, укажите режим, диету, медикаментозное (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения.

Ответы:

1. Ведущие синдромы (симптомы): астеновегетативный, геморрагический, внепеченочных знаков, портальной гипертонии, гематомегалии, гепатотаргии. 2. Хронический гепатит. Цирроз печени. Рак печени (первичный или метастатический). 3. Постнекротический (вирусный) цирроз печени. Гепатаргия. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимическое исследование крови на содержание билирубина аминотрансфараз, общего белка и фракций, ЛДГ, ШВ, холестерина, фибриногена. Тимоловая и сулемовая пробы. Фиброгастроэзофагоскопия. Исследование крови на AgS HB. 5. Анализ крови: нормохромная анемия, возможна панцитопения. Биохимическое исследование крови: гипербилирубинемня за счет прямого билирубина, гипоальбуминемия, гиперγглобулинемия, гиперфибриногенемия, повышение активности АЛТ и ACT, ЛДТ45, ЩФ; уровень холестерина снижен или без отклонений от нормы. Тимоловая проба и сулемовая проба положительные. ФГДС – расширение вен пищевода в нижней трети. 6. В консультациях нет необходимости. 7. Режим постельный. Диета № 5 Гепатопротекторы. Кортикостероиды в малых дозах. Препараты аминохолинового ряда