Задание № 76

Больная С., 49 лет, поступила в клинику с жалобами на резкие, постоянные, интенсивные боли, режущего и колющего характера в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку и в правую подключичную область. Боли возникли внезапно после приема жирной и острой пищи, сопровождались тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения, имели волнообразный характер. Подобные приступы наблюдались ранее, продолжались по 2–3 часа, купировались баралгином. Объективно: общее состояние тяжелое, больная беспокойная, стонет, мечется в кровати, температура тела 37,2 °С. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 100 /мин. АД – 140/90 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен беловатожелтым налетом. Отмечается резкая болезненность в правом подреберье, в месте проекции желчного пузыря, напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Симптомы Ортнера и МюссиГеоргиевского положительны. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных исследований. Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение в соответствии с описанной клинической ситуацией (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства). Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: Болевой, желудочной диспепсии. 2. Желчнокаменная болезнь. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Почечная колика. Аппендицит. Абдоминальная форма инфаркта миокарда. Панкреатит. Дискинезия желчевыводящих путей. 3. Желчнокаменная болезнь, печеночная колика. 4. Общий анализ крови. Билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза сыворотки крови. УЗИ желчного пузыря, холедоха, печени, поджелудочной железы, почек. Дуоденальное зондирование (при стихании симптомов). Внутривенная холецистографня (при стихании симптомов воспаления). 5. Общий анализ крови: норма или незначительный лейкоцитоз. Возможно повышение уровня билирубина за счет прямого, холестерина, щелочной фосфатазы. Дуоденальное зондирование: большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, снижение хелато-холестеринового индекса менее 10. Внутривенная холецистография: конкременты желчного пузыря, стенка желчного пузыря не изменена. УЗИ: конкременты желчного пузыря, стенка желчного пузыря не изменена.. 6. Консультация хирурга. ЖКБ. Печеночная колика. Динамическое наблюдение хирурга. 7. Режим постельный. Диета 5. Антибиотики, спазмолитики, холинолитики

Задание № 77

Больной С., 47 лет, жалуется на периодически возникающую слабость, потливость, сердцебиение, чувство жара и дрожание конечностей, тяжесть в эпигастральной области, головокружение, иногда обмороки. Приступы появляются через 15–20 мин. после еды, особенно после приема сладких или молочных продуктов и сопровождаются тошнотой, поносом, неприятными ощущениями в области сердца. Такие приступы длятся около 20–30 минут. Впервые язвенная болезнь желудка диагностирована около 12 лет. Заболевание протекало с частыми обострениями, особенно в осенне-зимний период. Три года назад заболевание осложнилось гастродуоденальным кровотечением, в связи с чем была произведена резекция желудка по Бильрот II. После операции в течение года чувствовал себя удовлетворительно, затем появились вышеописанные приступы. Больной похудел на 9 кг. Обращает на себя внимание повышенная раздражительность, вспыльчивость. Кожные покровы бледные, кожа сухая, тургор ее снижен. Легкие и сердце не изменены. Пульс – 78 /мин., АД – 120/70 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации слегка болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований. В консультациях каких специалистов нуждается пациент? Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств), физиотерапевтического и др. методы лечения.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: диспепсический. 2. Демпинг-синдром. Гастрит культи желудка. Пептическая язва культи желудка или анастомоза. Синдром проводящей петли. Хронический панкреатит. Хронический энтероколит. 3. Болезнь оперированного желудка. Демпинг-синдром III ст. тяжести. 4. Общий анализ крови, мочи. Общий белок, фракции. Исследование желудочной секреции. Рентгенологическое исследование желудка. ФГДС. Копрограмма, кал на дисбактериоз. ЭКГ. Сахар крови натощак и через 1-2 часа после приема пищи. 5. Общий анализ крови: возможна умеренная анемия. Снижение содержания общего белка, диспротеинемия. Желудочная секреция пониженная. Сахар крови: натощак уровень глюкозы в пределах нормы, быстрое снижение его – после приема пищи. ЭКГ – тахикардия, возможно снижение зубца Т. Копрограмма – большое количество нейтральных жиров, непереваренная клетчатка, мышечные волокна. Дисбактериоз: уменьшение бифидум-бактерий, увеличение количества гемолитических эшерихий, патогенного стафилококка, протея. Рентгенологическое исследование желудка: быстрое опорожнение культи желудка, ускоренное прохождение контрастной взвеси по тонкой кишке. 6. В консультантах нет необходимости. 7. Режим палатный. Диета – высококалорийная с ограничением легкоусваиваемых углеводов, дробный прием пищи лежа на левом боку. Седативные препараты. Ингибиторы и антагонисты серотонина. Препараты, тормозящие желудочную секрецию и моторику – холиноблокаторы, ганглиоблокаторы. Анаболические гормоны. Витамины. Физиолечение: электросон.