Задание № 66

У больного 37 лет после алкогольного эксцесса появились опоясывающие боли в эпигастрии, тошнота, рвота, понос, желтуха, моча цвета пива. Боли в эпигастрии беспокоят около 10 лет, появляются после приема острой, жирной пищи, алкоголя. В течение последнего года наблюдаются поносы, похудание. Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, сухие, шелушащиеся. В легких дыхание жесткое, тоны сердца ритмичные, ослаблены, число сердечных сокращений 100 /мин. Язык обложен серо-желтым налетом, суховат. На коже живота «рубиновые капельки», живот при пальпации болезнен в эпигатральной области, где определяется опухолевидное образование. Размеры печени по Курлову 10–8–7 см, слабо положительны симптомы Калька, Кера. Общий билирубин 96,2 ммоль/л, прямой – 86 ммоль/л, непрямой – 10,2 ммоль/л, желчные пигменты в моче ++.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Составьте дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования, включая консультации специалистов. Ожидаемые результаты параклинических методов исследования. Составьте план лечения с указанием режима, диеты, медикаментозных средств (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств). Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: болевой, желтуха, желудочной диспепсии,кишечной диспепсии. 2. Калькулезный холецистит. Рак головки поджелудочной железы. Обострение хронического панкреатита. 3. Хронический панкреатит, псевдотуморозная форма, фаза обострения, механическая желтуха. 4. Общий анализ крови. Уровень амилазы в крови и моче. Глюкоза крови. Содержание ACT, ЛЛТ в крови. Уровень щелочной фосфатазы в крови. Копрограмма. ФГДС. УЗИ. РПХГ. Консультация хирурга. 5. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Повышенный уровень амилазы. Нормальное содержание глюкозы или невысокая преходящая гипергликемия. Повышение содержания ACT, AJIT. Повышение уровня щелочной фосфатазы, отсутствие стеркобилина в кале. Копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея. ФГДС: изменение слизистой оболочки 12-перстной кишки (отек, гиперемия слизистой, симптом «манной крупы»), папиллит. УЗИ: увеличение головки поджелудочной железы, понижение эхогенности, расширение протока. РПХГ: деформация протока («цепочка озер»), расширение его, нарушение эвакуации контраста. 6. Заключение хирурга: механическая желтуха. При неэффективности консервативного лечения – операция. 7. Режим постельный. Голод в течение 3-4 дней. Холод на эпигастральную область. Ненаркотические анальгетики. Антиферментные препараты. Ферментные препараты. Антибиотики. Антихолинэргические средства и спазмолитики.

Задание № 67

Больной 48 лет в течение полугода жалуется на неприятные ощущения, давящие боли в левой половине грудной клетки. В течение этого времени наблюдается у кардиолога по поводу ишемической болезни сердца, стабильной стенокардии напряжения II функционального класса. Эффект от приема нитратов неопределенный. Электрокардиограмма, записанная в покое, без патологии. При очередном обращении отметил учащение болей в грудной клетке, появление дисфагии. При расспросе выявлены жалобы на повышенную утомляемость, снижение аппетита, тошноту после приема пищи, отвращение к мясной пище. За 6 месяцев похудел на 8 кг. При осмотре – бледность кожных покровов. Физикальное исследование патологии со стороны внутренних органов не выявило. На ЭКГ патологических изменений вновь не обнаружено. В анализе крови – анемия (эритроциты – 3,2х10 л, гемоглобин – 102 г/л), увеличение СОЭ до 22 мм/час.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного, включая консультации специалистов. Ожидаемые результаты параклинических методов исследования. Ожидаемые результаты консультации специалистов. Выберите лечебную тактику.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: болевой, диспепсический, анемический . 2. Рак желудка. Стенокардия. Хронический гастрит. 3. Рак желудка. 4. Велоэргометрия. рН-метрия или фракционное исследование желудочного содержимого. Рентгеноскопия желудка. ФГДС с биопсией. Исследование кала на скрытую кровь. Консультация хирурга. 5 . Велоэргометрия: отсутствие признаков стенокардии. рН-метрня: гипоацидное состояние Рентгеноскопия желудка; дефект наполнения; отсутствие. перистальтики в зоне локализации опухоли; обрыв складок слизистой оболочки. ФГДС с биопсией: наличие опухолевидного образования в желудке; метаплазия эпителия слизистой желудка. Реакция Грегерсена слабо положительна. 6. Заключение хирурга. Рак желудка. 7. Показано оперативное лечение. 8. Несвоевременно проведена верификация диагноза.