Задание № 52

Больная Ю., 72 лет, доставлена в клинику с жалобами на одышку в покое, сухой кашель, потливость, жажду (выпивает до 3 литров жидкости в сутки), полиурию, повышение температуры тела до 37,8°, общую слабость. Около 8 лет страдает сахарным диабетом, принимает 2 таблетки букарбана в сутки. Ухудшение состояния отмечает около 3-х дней после переохлаждения. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Общее состояние средней тяжести, дознание сохранено. Выражение лица сонливое. Положение тела вынужденное с приподнятым изголовьем. Повышенного питания. Акроцианоз. Кожные покровы сухие, запах ацетона изо рта. Температура тела – 37.4 °С. Грудная клетка бочкообразной формы. Правая половина ее отстает в акте дыхания. Число дыхании – 26 /мин, поверхностное. Справа ниже угла лопатки в 8–9 межреберьях между лопаточной и задней подмышечной линиями притупление перкуторного звука, дыхание в этой области ослабленное везикулярное, масса звучных влажных мелкопузырчатых хрипов. В верхних отделах при перкуссии коробочный звук, единичные сухие хрипы. Пульс – 104 /мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД – 110/60 мм рт. ст.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз основного заболевания. Сформулируйте предварительный диагноз сопутствующего заболевания. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторные методов исследования данных рентгенографии легких. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения. Антибактериальные средства указать конкретно с учетом предполагаемого вида возбудителя. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: легочного инфильтрата, интоксикационный, общих воспалительных изменений, кетоацидоза, повышенной воздушности легочной ткани, острой дыхательной недостаточности. 2. Очаговая пневмония. Пневмониеподобная форма рака . Туберкулезный инфильтрат. 3. Очаговая пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. Эмфизема легких. 4. Сахарный диабет, II тип, средней степени тяжести, декомпенсация, кетоацидоз. 5. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Анализ мочи на сахар и ацетон. Анализ крови на сахар. Анализ крови на кетоновые тела. ЭКГ. Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях. 6. Умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. Протеинурия, глюкозурия, ацетонурия, гиперстенурия. Гипергликемия. Кетонемия. Синусовая тахикардия, нарушение метаболизма в миокарде. На рентгенограмме ожидается выявить наличие крупного очага интенсивного негомогенного затемнения. 7. Режим постельный. Диета № 9. Антибиотики (диклоксациллин, ампиокс, оксациллин, карбенициллин, ампициллин). Корректоры мукоцилиарного клиренса. Заменить букарбан инъекциями простого инсулина в малых дозах под контролем сахара крови. Дезинтоксикационная терапия.

Задание № 53

Больной С., 60 лет, поступил с жалобами на одышку с затрудненным выдохом, усиливающуюся после приступа кашля и уменьшающуюся после откашливания мокроты; приступообразный кашель, усиливающийся по вечерам и ночью, с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, потливость, повышение температуры тела до 37,4 °С, резкую общую слабость. Считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке, кашель со светлой трудноотделяемой мокротой. Одышка постепенно нарастала, иногда сопровождалась надсадным кашлем и «свистящим» дыханием. Состояние улучшалось после приема теофедрина. Заболевание протекало без явного обострения. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением. Из перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные инфекции. Курит до двух пачек сигарет в сутки. Общее состояние средней тяжести. Пониженного питания. Отмечается диффузный теплый цианоз. Грудная клетка бочкообразной формы, число дыханий – 22 /мин. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно коробочный звук. Нижняя граница легких опущена на 1 ребро. Дыхание жесткое, масса сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью грудной клетки, усиливающихся в горизонтальном положении и в фазе выдоха. Верхушечный толчок не определяется. Пульс – 98 /мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены АД – 110/80 мм. рт. ст. Размеры печени по Курлову 11–9–7 см.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Укажите основные показатели функции внешнего дыхания в соответствии с предлагаемой вами формы нарушения вентиляции. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (указать группы препаратов) и др. методы лечения. Выписать 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: обструктивный, воспалительных изменений в бронхах, повышенной воздушности легочной ткани, дыхательной недостаточности, интоксикационный. 2. Хронический обструктивный бронхит. Хронический необструктивный бронхит. Бронхогенный рак легкого. Первичная эмфизема легких. Туберкулез легких. 3. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный перибронхитический пневмосклероз. ДН II степени. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мокроты. Микробиологическое исследование мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки. Рентгенография органов грудной клетки. Бронхофиброскопия. Спирография. Пневмотахометрия. ЭКГ. 5. Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (или норма) с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево (или норма); возможна умеренная эозинофилия. Общий анализ мокроты: уменьшение содержании нейтрофилов, много макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия, возможна умеренная эозинофилия, выявление микобактерии туберкулеза и атипичных клеток сомнительно. Посев мокроты: рост пневмококка или гемофильной палочки, возможны микробные ассоциации. Рентгенограмма легких: сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких. Бронхофиброскопия: катаральный эндобронхит, возможно выявление коллапса трахеи и крупных бронхов. Спирограмма: нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха. ЭКГ – синусовая тахикардия. 6. Снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ1). Снижение индекса Тиффно. 7. Режим палатный. Диета № 15. Бронхолитики. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды). Отхаркивающие средства, муколитики. Антикоагулянты прямого действия. Длительная малопоточная оксигенотерапия. Физиотерапевтическое лечение. ЛФК. Вибрационный массаж.