Задание № 50

Больной Ю., 63 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, иногда переходящую в удушье с затрудненным выдохом, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашель со слизисто-гнойной мокротой до 100–150 мл в сутки, кровохарканье, потливость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,2–37,4 °С, резкую общую слабость. Больным себя считает в течение 19 лет, когда впервые появилась лихорадка, кашель, слабость. Состояние расценивалось как острая пневмония. Выписан с улучшением. Однако рентгенологически в нижней доле справа определяется пневмосклероз. С тех пор состояние периодически ухудшалось, особенно в холодное и сырое время года. Последнее ухудшение около одной недели: появился озноб, боли в правой половине грудной клетки, лихорадка. Общее состояние средней тяжести, пониженного питания, акроцианоз. Кожные покровы влажные, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Грудная клетка бочкообразной формы, число дыханий 26 /мин. Справа в подлопаточной области ослабление голосового дрожания, звук притупленный, дыхание жесткое, консонирующие влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. В верхних отделах справа и в левом легком коробочный звук, рассеянные сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Пульс 100 /мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены. Размеры печени по Курлову: 10–8–6 см.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. В консультации каких специалистов нуждается больной. Ожидаемые заключения консультантов.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное и другие методы лечения. Выпишите два рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: воспалительной инфильтрации в легочной ткани справа, локального пневмосклероза, бронхообструктивный, бронхоэктазов, интоксикационный, общих воспалительных изменений, повышенной воздушности легочной ткани, дыхательной недостаточности. 2. Бронхогенная опухоль. Хроническая пневмония с бронхоэктазами. Бронхоэктатическая болезнь. Очаговый туберкулез легких. Хронический обструктивный бронхит. Хронический абсцесс. 3. Хроническая пневмония с бронхоэктазами с локализацией в нижней доле правого легкого, обострение. Вторичный хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН II ст. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мокроты. Микробиологическое исследование мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях. Томография легких. Бронхофиброскопия. Бронхография. 5. Общий анализ крови: лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. Мокрота вязкая, содержит много нейтрофилов, эритроцитов и единичные макрофаги. При посеве мокроты наиболее вероятно выявление кокковой флоры, возможна микробная ассоциация. Обнаружение микобактерий туберкулеза и атипичных клеток сомнительно. Рентгенограмма: грубая очаговая деформация легочного рисунка в нижней доле правого легкого, кистовидные просветления, признаки воспалительной инфильтрации, плевральные сращения. Томограмма: признаки перл бронхиального пневмосклероза, и инфильтрации в нижней доле правого легкого. Бронхография: цилиндрические бронхоэктазы в нижней доле правого легкого, опухоль бронхов маловероятна. Бронхоскопия: признаки локального эндобронхита, опухоль маловероятна. 6. Необходима консультация торакального хирурга для решения вопроса об оперативном лечении. 7. Оперативного лечение не показано в связи с наличием диффузного обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы и дыхательной недостаточности. 8. Режим палатный. Диета № 10. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды). Бронхолитики. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Иммуномодуляторы. Оксигенотерапия. Физиотерапии. ЛФК.