Задание № 48

Больная X., 55 лет, поступила на 3-й день болезни с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. одышку, кашель с небольшим количеством трудноотделяемой слизисто-гнойной мокроты, озноб, повышение температуры тела до 38,5 °С, сердцебиение, резкую общую слабость, быструю утомляемость. Заболевание связывает с переохлаждением, когда повысилась температура тела до 37,6 °С, появился кашель с «ржавой» мокротой, одышка, боли в правой половине грудной клетки. Амбулаторно диагностировали межреберную невралгию. Лечилась баралгином, димедролом; боли несколько уменьшились, температура снизилась до 37,5 °С. Однако кашель постепенно усиливался, появилась слизисто-гнойная мокрота. Через 2 суток интенсивность болей в грудной клетке возросла, появились боли в правом подреберье, тошнота, однократная рвота. Состояние при поступлении средней тяжести, цианоз губ, носа, герпес на губах справа. Число дыханий 26 /мин. Грудная клетка правильной формы. Правая половина отстает в акте дыхания. Пальпация в 8–10 межреберных промежутках болезненная, голосовое дрожание усилено. Перкуторный звук в этой области тупой. Дыхание бронхиальное, выслушивается шум трения плевры. Пульс – 104 /мин, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД – 100/70 мм рт. ст. Брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания справа вверху, при пальпации в этой же области напряжение мышц. Симптом Ортнера и Френикус-симптом слабо положительные. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ мокроты: сероватая, слизистая, вязкая, содержит немного лейкоцитов, много альвеолярного эпителия. На ЭКГ: синусовая тахикардия.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультации какого специалиста необходимы, цель консультации, ожидаемое заключение специалиста. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (с указанием групп препаратов) и другие методы лечения. Антибактериальные средства укажите конкретно с учетом вида предполагаемого возбудителя. Выпишите два рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: воспалительных изменений в легочной ткани справа, поражения плевры, общих воспалительных изменений, интоксикационный, острой дыхательной недостаточности, диспепсический. 2. Сливная очаговая пневмония. Инфильтративный туберкулез легких. Инфаркт-пневмония. Крупозная пневмония. 3. Крупозная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. 4. Общий анализ крови. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Посев мокроты на вид возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях. 5. Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Обнаружение микобактерий туберкулеза сомнительно. Ожидается рост пневмококков I–III групп, чувствительных к пенициллину и др. антибиотикам. Рентгенограмма: гомогенное, интенсивное затемнение нижней доли правого легкого. 6. Консультация хирурга с целью исключения острого живота. Заключение хирурга: данных за острый живот нет. 7. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины). Сульфаниламиды. Дезинтоксикационная терапия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Физиопроцедуры (УВЧ). Кислородотерапия. ЛФК на месте.