Задание № 47

Больной В., 64 лет, поступил с жалобами на одышку в покое с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, приступы удушья на высоте кашля, купирующиеся после отхождения мокроты отеки на ногах, тяжесть в области правого подреберья, головные боли, усиливающиеся по ночам, потливость, периодически мышечные подергивания, сонливость днем и бессонницу по ночам, резкую общую слабость. Считает себя больным около 10 лет, когда впервые стала беспокоить одышка при значительной физической нагрузке, периодически сухой надсадный кашель. Одышка постепенно нарастала. В последние 3 года стала постоянной, сопровождалась затрудненным выдохом. Кашель стал приступообразным, усиливался в вечернее и ночное время, при выходе в холодное помещение. В течение последнего года стал отмечать тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах к вечеру, головные боли, потливость, изменения ритма сна, увеличение живота. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВ – 11, курит до 1 пачки сигарет в сутки. Общее состояние больного тяжелое, сознание ясное, заторможен, пониженного питания. Диффузный цианоз лица, шеи, верхнего плечевого пояса, рук. Лицо одутловатое, «кроличьи» глаза. Кожные покровы повышенной влажности. Отеки на ногах, плотные с цианотическим оттенком. Грудная клетка бочкообразной формы. Число дыханий 26 /мин. При пальпации голосовое дрожание ослабленное, над всей поверхностью грудной клетки коробочный звук. Дыхание жесткое, сухие жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся в фазе выдоха, в нижних отделах с обеих сторон звонкие мелкопузырчатые хрипы. Пульс – 110 /мин, аритмичный, единичные экстрасистолы. Тоны сердца: I тон ослаблен, акцент II тона над легочной артерией и его раздвоение. АД – 110/70 мм рт. ст. Отмечается эпигастральная пульсация. Живот увеличен в объеме, при перкусии – тупой звук в боковых отделах живота. Размеры печени по Курлову 15–13–10см.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (указать группы препаратов) и др. методы лечения. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: обструктивный синдром, правожелудочковой недостаточности, дыхательной недостаточности, повышенной воздушности легочной ткани, гиперкапнии. 2. Хронический обструктивный бронхит. Бронхиальная астма. Первичная эмфизема. 3. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный перибронхитический пневмосклероз ДН III ст. Хроническое легочное сердце, декомпенсация Н II Б ст. Гиперкапния. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мокроты. Рентгенография органов грудной клетки. ЭКГ. 5. Анализ крови: вторичный эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, снижение СОЭ. Мокрота слизисто-гнойная, в ней много нейтрофилов, единичные макрофаги. Рентгенограмма: сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких, увеличение правых отделов сердца и дуги легочной артерии. ЭКГ: синусовая тахикардия, единичные экстрасистолы. Симптомы гипертрофии правого предсердия и пряного желудочка. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды). Бронхолитики. Ант и коагулянты прямого действия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Сердечные гликозиды в малых дозах. Мочегонные препараты. Антагонисты кальция или нитраты. Кровопускания. Длительная малопоточная оксигенотерапия. ЛФК. Вибрационный массаж грудной клетки.