Задание № 45

Больной К., 30 лет, доставлен машиной скорой медицинской помощи с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39,8°С, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, одышку, кашель с «ржавой» мокротой, резкую общую слабость. Заболел внезапно. Заболевание началось с озноба после переохлаждения. Госпитализирован на 2-е сутки заболевания. Общее состояние тяжелое, сознание сохранено. Гиперемия щек, более выраженная слева. Акроцианоз. Герпес на нижней губе слева. Отставание левой половины в акте дыхания. Частота дыханий 36 /мин, дыхание поверхностное, ритм его правильный. В левой подлопаточной области усиление голосового дрожания, притупленный звук, аускультативно в этой же области ослабленное везикулярное дыхание, крепитация на высоте вдоха; в левой подмышечной области выслушивается шум трения плевры. Пульс – 118 /мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД – 100/60 мм рт. ст. Общий анализ крови: эр. – 4,2х1012/л, Нв – 132 г/л, лейк. – 11,8х109, б. – 0; э. – 0, п. – 8%, с. – 62%, лимф. – 24%, м. – 6%, СОЭ – 38 в час.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных методов исследований, данных ЭКГ, рентгенографии легких. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства). Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: воспалительной инфильтрации в легочной ткани, общих воспалительных изменений, интоксикационный, поражения плевры, острой дыхательной недостаточности. 2. Крупозная пневмония. Сливная пневмония. Казеозная пневмония. Абсцесс легкого. Синдром Гудпасчера. Инфарктная пневмония. Пневмония Фридлендера. 3. Крупозная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого. 4. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. Посев мокроты на определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. ЭКГ. Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях. 5. Анализ мочи: «лихорадочная» протеинурия. Анализ мокроты: мокрота «ржавая», вязкая, много эритроцитов, лейкоцитов, клеточного детрита. Нахождение микобактерий туберкулеза сомнительно. Ожидается получить рост I–III группы, чувствительных к пенициллину и др. антибиотикам. ЭКГ – синусовая тахикардия. Рентгенограмма: гомогенное, интенсивное затемнение в нижней доле левого легкого. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики: пенициллин, полусинтетические пенициллины. Сульфаниламиды длительного действия. Дезинтоксикационная терапия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Физиопроцедуры (УВЧ). Оксигенотерапия.

Задание № 46

Больной Л., 56 лет, поступил с жалобами на кашель с отделением гнойной мокроты до 100–150мл в сутки, больше утром, кровохарканье, одышку с затрудненным выдохом, озноб, повышение температуры тела до 38,6 °С, резкую общую слабость, головные боли, понижение аппетита, повышенную потливость. Одышка беспокоит много лет, последние 2 года стала постоянной, усиливалась при физической нагрузке, выходе на улицу в холодную погоду. Гнойная мокрота появлялась в период обострения заболевания, а в последние 2 года стала постоянной. Ежегодно находился на стационарном лечении. Последнее ухудшение около одной недели, когда появились вышеперечисленные жалобы. Курит до двух пачек сигарет в сутки. Состояние средней тяжести, пониженного питания. Цианоз лица, верхнего плечевого пояса. Руки на ощупь теплые. Ногти в виде «часовых стекол». Отеки на ногах. Грудная клетка эмфизематозная. Число дыханий 28 /мин. Пальпаторно ослабление голосового дрожания. Перкуторный звук коробочный, дыхание жесткое, больше в верхних отделах, в нижних– ослабленное везикулярное, сухие свистящие и жужжащие хрипы, больше на выдохе; над проекцией нижних долей – обильные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца: I тон – ослаблен, акцент II тона над легочной артерией. Пульс ритмичный. АД – 110 и 70 мм рт. ст. Заметна на глаз эпигастральная пульсация. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, размеры се по Курлову 14–12–8см. Анализ крови: эр. – 4,2х1012/л, Нв – 140 г/л, Ц/п – 0,90; лейкоциты – 10,7х107л; э – 6%; п – 7%, с – 61%; лимф. – 17%; моноциты – 9%; СОЭ – 28 мм/ч.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных исследований. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (с указанием групп препаратов) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: воспалительных изменений в бронхах, бронхообструктивный, бронхоэктазов, повышенной воздушной легочной ткани, дыхательной недостаточности, правожелудочковой недостаточности, интоксикационный. 2. Бронхоэктатическая болезнь. Хронический гнойно-обструктивный бронхит с бронхоэктазами. Хроническая пневмония. Рак легкого. Первичная эмфизема. 3. Хронический гнойно-обструктивный бронхит с бронхоэктазами в стадии обострения. Эмфизема легких. Возможен диффузный перибронхитический пневмосклероз ДН III ст. Хроническое легочное сердце  ст., НПА стадии. 4. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки. Микробиологическое исследование мокроты. Посев мокроты на вид возбудителя и чувствительность к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки. Пневмотахометрия. 5. Анализ мочи: не исключено наличие протеинурии и цилиндров, умеренное количество лейкоцитов и эритроцитов (или норма). Анализ мокроты: мокрота вязкая, много лейкоцитов, единичные макрофаги, мало клеточного детрита, выявление микобактерий туберкулеза и атипичных клеток сомнительно. При посеве мокроты могут быть выделены пневмококк, гемофильная палочка и др. микроорганизмы. Рентгенограмма органов грудной клетки: повышенная воздушность легочной ткани, усиление легочного рисунка в нижних долях и его грубая деформация, выбухание конуса легочной артерия, капельное сердце. Пневмотахометрия – выдох менее 1,5 л/сек, вдох – не более 2,5 л/сек. ЭКГ – ритм синусовый, правильный, симптомы гипертрофии правого предсердия и правою желудочка. 6. Режим общий. Диета № 10. Антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды). Бронхолитики. Дезинтоксикационная терапия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Витаминотерапия. Биогенные стимуляторы. ЛФК. Постуральный дренаж. Сердечные гликозиды. Салуретики.