Задание № 44

Больной К., 62 лет, доставлен машиной скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии с жалобами на болезненный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой с запахом пригорелого мяса, содержащей прожилки крови; резко выраженную одышку: боли в правой подключичной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле; озноб, повышение температуры до 39,2 °С, частый жидкий стул, головные боли, резкую общую слабость, отсутствие аппетита. Заболел остро на фоне, казалось бы, полного благополучия, ничем не лечился. Страдает хроническим бронхитом. 5 лет назад перенес пневмонию справа. Курит до одной пачки сигарет в сутки. Злоупотребляет алкоголем. Сознание ясное. Отмечается цианоз лица. Крылья носа участвуют и акте дыхания. Температура – 39,2 °С. В правой подключичной области усиление голосового дрожания, перкуторный звук приглушенный. Дыхание ослабленное везикулярное, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. В области 2–3 межреберья справа выслушивается шум трения плевры. На остальном протяжении легких рассеянные сухие жужжащие хрипы. Пульс – 108 /мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. АД – 100/60 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. Рентгенография легких: в верхней доле правого легкого определяется гомогенное интенсивное затемнение, жидкость в междолевой плевре. Подвижность диафрагмы ограничена на стороне поражения.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных исследований. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (с указанием групп препаратов) и др. методы лечения. Антибиотики указать конкретно с учетом наиболее вероятного возбудителя. Выписать 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: воспалительных изменений в легочной ткани справа, наличие жидкости в междолевой плевре справа, общих воспалительных изменений, интоксикационный, кишечной диспепсии, острой дыхательной недостаточности. 2. Крупозная пневмония. Казеозная пневмония. Инфильтративный туберкулез легких. Синдром Гудпасчера. Инфарктная пневмония. Пневмония Фридлендера. 3. Правосторонняя Фридлендеровская пневмония с локализацией в верхней доле. Парапневмонический экссудативный плеврит. Хронический необструктивный бронхит. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Микробиологическое исследование мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. ЭКГ. 5. Анализ крови: лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, ускорение СОЭ. Анализ мочи: «лихорадочная» протеинурия. Мокрота темно-красного цвета, вязкая, желеобразная с запахом пригорелого мяса, обильный клеточный детрит. Микробиологическое исследование мокроты: обнаружены клебсиелы. Обнаружение микобактерий туберкулеза сомнительно. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики (гентамицин, сизомицин и др. препараты из группы аминогликозидов). Нитрофураны. Дезинтоксикационная терапия. Кислородотерапия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. ЛФК на месте.