Задание № 42

Больной К., 63 года. Жалобы на кашель со светлой мокротой, количество которой увеличивается в положении на левом боку; экспираторную одышку при обычной физической нагрузке, после кашля. Считает себя больным в течение 20 лет, периодически беспокоит кашель с мокротой, год назад появилась одышка. Последнее ухудшение отмечает в течение недели, когда после переохлаждения одышка усилилась, кашель стал надсадным, приступообразным, количество отделяемой мокроты уменьшилось. Прием теофедрина улучшал состояние – уменьшался кашель, легче отходила мокрота. Больной отмечает появление слабости, потливости, особенно по ночам, повышение температуры тела до 37,3–37,5 °С. Объективно: состояние удовлетворительное, цианоз пальцев рук. Грудная клетка бочкообразная, экскурсия нижнего края легких ограничена, при перкуссии звук коробочный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон, больше справа, сухие свистящие хрипы. Со стороны других органон и систем патологических изменений не найдено.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторных и инструментальных). Составьте план лечения, указав режим, диагноз, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства), физиотерапию и другие методы лечения.

Ответы:

1.Синдром бронхиальной обструкции. Синдром дыхательной недостаточности. Синдром диффузного поражения легких. Синдром воспалительных изменений. 2.Очаговая пневмония. Бронхиальная астма. Бронхоэктатическая болезнь. Хронический бронхит. 3. Хронический, обструктивный бронхит, ст. обострения, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, ДН . 4.Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на ВК. Диализ мокроты на чувствительность к антибиотикам. Анализ на атипичные клетки. Рентгенография грудной клетки. ЭКГ. Исследование функции внешнего дыхания. 5. Общий анализ крови – может быть вторичный зритроцитоз, небольшой лейкоцитоз и сдвиг влево, умеренно увеличена СОЭ. Общий анализ мочи – без патологии. Общий анализ мокроты – слизисто-гнойная, ВК (–), кокковая флора. Рентгенография органов грудной клетки – усиление и деформация легочного рисунка, увеличение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы, центральное положение и малые размеры сердца. Спирография – уменьшение ЖЕJI, увеличение ООЛ, уменьшение ОФВ, уменьшение индекса Тиффно, снижение МВЛ. Обструктивный тип дыхательной недостаточности. 6. Режим палатный. Диета № 10. Антибиотики и сульфаниламидные препараты. Отхаркивающие. Бронхолитики. Симптоматическая терапия.

Задание № 43

Больной К., 70 лет, жалобы на кашель с небольшим количеством светлой мокроты, одышку в покое, которая уменьшается после отделения мокроты, приемы бронхолитиков, сердцебиение, чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног. Болеет в течение 20 лет. Беспокоил кашель с умеренным количеством мокроты, периодически повышалась температура тела. Ухудшение состояния отмечает зимой и осенью, связывает это с переохлаждением. В течение последних лет кашель стал постоянным, появилась одышка при физической нагрузке, выходе на улицу в прохладную погоду; в течение трех месяцев отметил появление отеков на ногах. Объективно: отмечается диффузный теплый цианоз, набухание шейных вен. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии звук коробочный. Аускультативно дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД – 22 /мин. Верхушечный толчок не пальпируется, отмечается эпигастральная пульсация. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, леваяя – 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – 3 межреберье. Аускультативно первый той ослаблен, ращеплен; второй тон над легочной артерией усилен, слабый систолический шум над трехстворчатым клапаном, ЧСС – 110 /мин. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье: печень выступает из-под края реберной дуги па 4 см. Отеки голеней. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечается усиление и деформация легочного рисунка, выбухание конуса легочной артерии.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Опишите ожидаемые результаты инструментальных и лабораторных методов исследования, возможные изменения. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: бронхиальной обструкции; эмфиземы; диффузного пневмосклороза; дыхательной недостаточности; хронического легочного сердца; недостаточности кровообращения. 2. ИБС, недостаточность кровообращения. Хронический обструктивный бронхит, хроническое легочное сердце, Н  Б. 3. Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН  ст. Хроническое легочное сердце II, Н Б. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Анализ мокроты общий. Мокрота на микобактерии туберкулеза. Посев мокроты и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам ЭКГ. Функциональное исследование внешнего дыхания. 5. Общий анализ крови: возможен эритроцитоз. Общий анализ мочи: без патологических изменении. Общий анализ мокроты: увеличение количества лейкоцитов. Обнаружение микобактерий туберкулеза сомнительно. ЭКГ: Р «pulmonale», отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца. Спирографии: уменьшение ЖЕЛ, увеличение ООЛ, уменьшение ОФВ, уменьшение индекса Тиффно, снижение МВЛ. 6. Режим палатный. Диета № 10. Антибиотики. Бронхолитики. Отхаркивающие. Сердечные гликозиды. Мочегонные. Симптоматическая терапия.