Задание № 41

Больной Н., 20 лет. Жалобы на приступообразный кашель с выделением гнойной мокроты, слабость, субфебрилитет, снижение работоспособности, головную боль, отеки лица по утрам, периферические отеки. При расспросе выяснено, что в раннем детстве перенес коклюш, корь, дважды бронхопневмонию. Много лет беспокоит кашель с выделением гнойной мокроты, отмечаются периоды лихорадки (до фебрильных цифр), последний год появились отеки лица по утрам, отечность нижних конечностей, поносы. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, отмечается бледноземлистая окраска кожных покровов, температура тела – 37,8 °С, бледные, рыхлые отеки лица и нижних конечностей, деформация концевых фаланг в виде барабанных палочек, и ногтей – в виде часовых стекол. При перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, слева в нижне-боковых отделах легкого притупление. Там же выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, меняющие характер после кашля. ЧД – 20 /мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 130/80 мм рт. ст., пульс – 90 /мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эр. – 3,8х1012, Нв – 96 г/л, цп – 0,84, лейк. – 6,0х109, э. – 2, п. – 12, сегм. – 56, лимф. – 24, мон. – 6, СОЭ – 44 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 100,0, цвет – соломенножелтый, реакция – кислая, пл. – 1020, белок – 3 г/л, сахар – нет, эпителиальные клетки – ед. в п/зр., цилиндры (гиалиновые) – 1–2 в п/зр.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов, выпишите два рецепта) и другие методы лечения.

Ответы:

1. Синдром интоксикации. Синдром гнойного поражения легких. Анемический синдром (по анализу крови). Нефротический синдром 2. Хронический гнойный бронхит. Бронхоэктатическая болезнь. Туберкулез легких. Хронический абсцесс нижней доли левого легкого. 3. Бронхоэктатическая болезнь. Вторичная амилоидоз с преимущественным поражением почек и кишечника. 4. Общий анализ мокроты. Мокрота на ВК. Реакция Манту. Суточная протеинурия. Биопсия оболочки прямой кишки или десны. Рентгенологическое исследование легких в прямой и левой боковой проекции. Бронхография. Определение холестерина, триглицеридов. Белок и фракции в крови. Консультация торакального хирурга. 5. При отстое мокроты ее двухслойность, гнойный характер, большое количество лейкоцитов в мокроте, возможны эритроциты. ВК (-). Реакция Манту отрицательна. Рентгеноскопия: деформация легочного рисунка в нижней доле слева, низкое расположение головки левого корня, уменьшение в объеме левой нижней доли, смещение тени сердца плево. Бронхография: в нижней доле слова нахождение мешотчатых. цилиндрических бронхоэктазов. Повышение холестерина, триглицеридов. Гипопротеинемия. Гипоальбуминемия. Гипер-α-2 и γ-глобулинемия. 6. Консультация хирурга: оперативное лечение невозможно из-за осложнений (амилоидов почек, кишечника). 7. Диета № 8. Режим постельный. Консервативное лечение: активная и пассивная санация бронхиального дерева. Отхаркивающие средства. Антимикробная терапия (введение лекарств парентерально и внутрибронхиально). Физиотерапия (УВЧ, микроволны) на нижнюю долю левого легкого. Мочегонные средства. Производные аминохинолинов.