Задание № 36

Больной К., 58 лет, инженер. Поступил в стационар для обследования. Жалобы на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты по утрам. Из анамнеза выяснено, что курит около 30 лет. Объективно: сознание ясное, общее состояние удовлетворительное, периферические лимфоузлы не увеличены. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 /мин. Перкуторный звук легочный, в нижне-боковых отделах грудной клетки с коробочным оттенком, Аускультативно – дыхание жесткое. Сердечно-сосудистая система без патологии. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 74 /мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: эр. – 4,6х1012 гем. – 132 г/л, цв. п. – 0,96; лейк, – 5,8х109, э.– 1, п – 4, с. – 62, л. – 23, м. – 10, СОЭ – 20 мм/час. На флюорограмме грудной клетки: на фоне повышенной прозрачности легких и нижней доле справа выявлена неоднородная, средней интенсивности, овоидная тень с лучисто-бугристыми контурами. Диаметр тени около 3 см.

Вопросы:

Выделите основные синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретных лекарственных средств) и другие методы лечения. Выпишите два рецепта.

Ответы:

1. Синдром округлой тени в легком. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. 2. Синдром округлой тени в легком. 3. Периферический рак легкого. Туберкулома. Эхинококкоз легкого. 4. Периферический рак правого легкого. Хронический бронхит курильщика, эмфизема легких 5. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на ВК. Анализ мокроты на атипические клетки. Реакция Манту. Бронхоскопия. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции. Томография правого легкого. ЭКГ. 6. Общий анализ мочи без патологии. Анализ мокроты: слизистый или слизисто-гнойный характер, ВК(–), реакция Манту отрицательна, нахождение атипических клеток в мокроте. Бронхоскопия – явления эндобронхита. Рентгенография легких – подтверждение синдрома округлой тени в правом легком. Томографии – неоднородность овоидного образований в нижней доле правого легкого, бугристость за счет наложения близко расположенных узловых теней ЭКГ – диффузные мышечные изменения. 7. Онколог – перевод в онкологический стационар для оперативного лечения. 8. Режим палатный. Диета № 15. Оперативное лечение опухоли (радикальная операции). Лучевая терапия. Химиотерапия. Симптоматические средства.

Задание № 37

Больная Н., 55 лет. Жалобы на частые приступы удушья (до 6 за сутки), экспираторную одышку. В межприступный период при малейшей физической нагрузке появляются кашель с малым количеством слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость, сердцебиение. Считает себя больной около 7 лет, когда после перенесенной очаговой пневмонии появились приступы удушья, которые начинались с мучительного кашля и завершались отделением вязкой слизисто-гнойной мокроты. Заболевание обострялось в осеннезимний период. Во время ремиссии сохранялся кашель с мокротой. Последние 3 года появилась экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке. Последнее обострение связывает с переохлаждением. Более 10 лет страдает хроническим бронхитом, дважды перенесла очаговую пневмонию. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, выраженный гипергидроз, температура тела – 37,4 °С, положение тела вынужденное – сидя с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвуют мышцы спины и плечевого пояса. Слышны дистанционные хрипы. ЧД – 28 л мин. Перкуторно – звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, масса сухих хрипов различного тембра. Тоны сердца приглушены, тахикардия – 100 /мин. Акцент II тона над легочной артерией. АД – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: эр. – 4,8х1012, гем. – 130 г/л, цв. п. – 0,9, лейк. – 9,0х109, э. – 10, п. – 6, с. – 50, л. – 26, м. – 8, СОЭ – 24 мм/час.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов),другие методы лечения. Выпишите два рецепта. Необходимо выделить плановое лечение и купирование приступа удушья.

Ответы:

1. Астматический синдром. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. Синдром хронической дыхательной недостаточности. 2. Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма. Эндогенная бронхиальная астма. Хронический обструктивный бронхит. 3. Эндогенная бронхиальная астма, средней степени тяжести, стадия обострения. Хронический бронхит, обострение, эмфизема легких, ДН II степени. 4.Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам. СРБ, серомукоид. Белковые фракции сыворотки крови. Флюорография грудной клетки. ЭКГ. 5. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойный характер, лейкоциты, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана. СРБ, серомукоид – повышены. Альбумины сыворотки крови понижены, альфы и γ-глобулины повышены. Флюорограмма грудной клетки – повышение прозрачности легочного фона, перибронхитический пневмосклероз. Спирография при затухающем обострении – снижение функции внешнего дыхания по смешанному типу с преобладанием обструктивных нарушений (значительное снижение ОФВ1, пробы Тиффно). ЭКГ – синусовая тахикардии, возможны диффузные мышечные изменения или признаки формирующегося легочного сердца. 6. Заключение ЛОР-врача наличие или отсутствие воспалительных изменений в верхних дыхательных путях. 7. Диета № 15. Режим палатный. Купирование приступа: бронхолитики (производные ксантина), симпатомиметики парентерально. Плановая терапии: броихолитики парентерально, средства стабилизирующие тучные клетки, отхаркивающие, антибактериальные препараты, при необходимости введение жидкости (внутривенно капельно).