Задание № 35

Больной, 64 года, пенсионер. Жалобы на тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке, надсадный кашель с выделением малого количества слизистой мокроты, иногда с прожилками крови. Выяснено, что в течение многих лет отмечался небольшой кашель с мокротой по утрам. Последние полгода он стал беспокоить и по ночам, приобрел надсадный характер, появилось кровохарканье. Одышка возникла за месяц до госпитализации. Курит около 40 лет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,4 °С, повышенного питания. В правой надключичной области пальпируется плотный; безболезненный лимфоузел диаметром около 2 см. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкутерно определяется тупость ниже III ребра в правой половине грудной клетки. Там же дыхательные шумы не выслушиваются. Слева легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 110/60 мм рт. ст., пульс – 90 /мин. Общий анализ крови: эр. – 4,1х1012, гем. – 130 г/л, цв. п. – 0,94; лейк. – 6,0х109, э. – 1, п. – 4, сегм. – 60, лимф. – 30, мон. – 5, СОЭ – 28 мм/час. На рентгенограмме грудной клетки: справа III ребра определяется гомогенное затемнение с четкой верхней границей. Слева – повышение прозрачности легочного фона и деформация легочного рисунка внижних отделах. Срединная тень смещена влево.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажете дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Синдром выпота в плевральной полости. Синдром дыхательной недостаточности. Синдром лимфоаденопатии. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. 2. Туберкулез легких, правосторонний туберкулезный выпотной плеврит. Рак правого легкого, правосторонний раковый плеврит. 3. Рак правого легкого, правосторонний выпотной раковый плеврит. Хронический бронхит курильщика, эмфизема легких, перибронхитический пневмосклероз, ДН I степени. 4. Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на БК. Анализ мокроты на атипические клетки. Реакция Манту. Бронхоскопия. Диагностическая плевральная пункция. Исследование плевральной жидкости, в том числе на атипические клетки. Повторная рентгенография грудной клетки в прямой и правой боковой проекции после эвакуации плевральной жидкости. При необходимости томография правого легкого. 5. Анализ мокроты – слизистый характер мокроты. БК (–), небольшое количество лейкоцитов, эритроцитов, возможно обнаружение атипических клеток в мокроте. Реакция Манту отрицательна. Бронхоскопия – экзофитно растущий центральный рак или значительное сужение бронха муфтообрааной опухолью при эндобронхиальном росте. Плевральная пункция – геморрагический экссудат, возможно обнаружение атипических клеток. Повторная рентгенография грудной клетки – симптомы центрального или периферического рака легкого. Томография – подтверждение данных рентгенографии о наличии опухолевого процесса в правом легком. 6. Консультация онколога – в зависимости от стадии опухолевого процесса решение о возможности оперативного лечения. 7. Режим – палатный. Диета – № 15. Оперативное лечение на основании консультации онколога. Консервативное лечение при невозможности радикальной операции. Химиотерапия. Лучевая терапия. Симптоматические средства: бронхолитики, отхаркивающие.