Задание № 31

Больной К., 56 лет, рабочий. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты слизистогнойного характера, повторяющиеся ознобы, выраженную потливость, повышение температуры тела до 39,7 °С. Заболел остро после переохлаждения. Безуспешно лечился амбулаторно антибактериальными таблетированными средствами. После рентгенологического обследования в поликлинике на 5 день болезни с предварительным диагнозом – очаговая пневмония был госпитализирован. Из анамнеза: последние 7 лет страдает сахарным диабетом. На фоне приема 2 таблеток букарбана гликемия – 6,7– 9,2 ммоль/л, глюкозурия – 0-0,5%. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, отмечается гипергидроз. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. С уровня VII ребра между передней подмышечной и паравертебральной линиями определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно там же резко ослаблены дыхательные шумы. ЧД – 26 /мин. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. Пульс 120 /мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край плотный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: эр. – 4,8х1012, Нв – 132 г/л, Ц/п – 0,95, лейк. – 12х109, э. – 2, п. – 12, сегм. – 50, лимф. – 28, мои. – 8, СОЭ – 60 мм/час. На фоне лечения пенициллином, а затем ампициллином температура тела оставалась фебрильной, нарастали признаки интоксикации, повторялся озноб. Через неделю после госпитализации при утреннем откашливании внезапно стала выделяться гнойная мокрота с прожилками крови в количестве до 300 мл. Температура тела снизилась до субфебрильных цифр. Явления интоксикации уменьшились. При аускультации под углом левой лопатки стали выслушиваться влажные средне-пузырчатые хрипы.

Вопросы:

Выделите основные синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте вероятный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Синдром инфильтрата в легком. Синдром интоксикации. Синдром полости в легком. Синдром дыхательной недостаточности. 2. Острый абсцесс легкого. Кавернозный туберкулез. Распадающийся рак легкого. Нагноившаяся кисла легкого. 3. Острый абсцесс нижней доли левого легкого. Сахарный диабет, II тип средней тяжести.

4. Повторить общий анализ крови. Общий анализ мокроты. Исследование мокроты на ВК. Исследование мокроты на атипические клетки. Микробиологическое исследование мокроты. Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам. Общий белок и фракции крови. Сахар крови. Реакция Манту. Рентгенография грудной клетки в прямой и левой боковой проекции. Томография левого легкого. Бронхоскопия. ЭКГ. 5. Общий анализ крови – умеренная анемия, сохранение лейкоцитоза, резкий сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. Общий анализ мокроты – гнойный характер, возможны эритроциты, остатки распадающейся легочной ткани. БК (–). Атипические клетки в мокроте отсутствуют. Микробиологическое исследование мокроты – возможно нахождение анаэробов, стафилококка, грам «–» аэробов. Общий белок – гипопротеинемия. Белковые фракции – диспротеинемия с преобладанием глобулинов. Сахар крови – поавышен. Реакция Манту – отрицательна. Рентгенография грудной клетки – симптомы инфильтрата в нижней доле левого легкого и единичной полости с уровнем жидкости на его фоне. Томография – подтверждение результатов рентгенографии. Бронхоскопия – явления эндобронхита в зоне поражения, подтверждение рентгенологического заключения. ЭКГ – возможны симптомы диффузных мышечных изменений в миокарде. 6. Режим постельный. Диета № 9. Дезинтоксикационная терапия. Антибиотики внутривенно и внутрибронхиально. Отхаркивающие средства. Средства, стимулирующие иммунитет. Инсулинотерапия. Кислородотерапия.