Задание № 25

Больная С., 58 лет, пенсионерка. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, перебои и работе сердца, сухой кашель, преимущественно по ночам, быструю утомляемость. Одышка при физической нагрузке, сухой кашель беспокоит около 2 лет. За медицинской помощью не обращалась. Принимала таблетки теофедрина, после которых несколько улучшалось самочувствие. Последнее ухудшение состояния наступило две недели назад после перенесенного гриппа. Усилилась одышка. Кашель стал носить приступообразный характер, преимущественно по ночам, усиливался в положении лежа, иногда переходя в приступы удушья, которые уменьшались в положении сидя. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Голени пастозны. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, подвижность грудной клетки ограничена. ЧДД – 20 /мин. Аускультативно: дыхание жесткое, в нижне-боковых отделах обоих легких влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см по 5 межреберью. Тоны сердца приглушены, отмечается меняющаяся звучность I тона, акцент II тона на легочной артерии, сердечная деятельность аритмичная. ЧСС – 98 /мин. Пульс неритмичный, различного наполнения, 82 /мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по имеющимся синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Опишите изменения ЭКГ. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного препарата). Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1.Синдром недостаточности кровообращения. Аритмический синдром. Синдром дыхательной недостаточности. Астматический синдром. 2. ИБС. Хронический бронхит. 3. ИБС: Мерцательная аритмия тахисистолическая форма, НIIА. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Кровь на RW. Глюкоза крови. Кал на яйца гельминтов. Воспалительные пробы (СРБ, серомукоид). ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. Определение функции внешнего дыхания. 5. Общий анализ крови – патологических изменений нет СРБ, серомукоид – норма. ЭКГ: отсутствие зубца Р во всех отведениях, наличие на протяжении сердечного цикла волн, различный интервал R-R, наличие неизмененных комплексов ORS.. Рентгенография органов грудной клетки: признаки венозного застоя в легких, усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, в нижних отделах обоих легких, умеренное расширение сердца за счет левого желудочка. Спирография: уменьшение ЖЕЛ, ФОЕ, и ОО существенно не изменяются. 6. Режим палатный. Диета № 10. Сердечные гликозиды. Диуретики, препараты калия, препараты улучшающие метаболизм миокарда.

Задание № 26

Больной Т., 45 лет. Жалобы на одышку в покое, тяжесть в области правого подреберья, отеки ног, повышенную утомляемость. В детстве перенес полиартрит. В 18-летнем возрасте, впервые выявлен митральный порок сердца. С 25 лет беспокоит одышка при физической нагрузке. Состояние ухудшилось в 38-летнем возрасте, когда появилась мерцательная аритмия, увеличение печени, отеки голеней и стоп. Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеки ног. В легких жесткое дыхание в нижних отделах влажные, незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Число дыханий 28 /мин. Сердце значительно расширено во все стороны. Пульсация в эпигастрии, а также по левому краю грудины в третьем-четвертом межреберье. На верхушке сердца определяется усиление I тона, во втором межреберье слева усиление II тона, тон открытия митрального клапана, протодиастолическкй и систолический шумы на верхушке. Слева от грудины у места прикрепления V ребра систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха. Пульс 80 /мин, мерцательная аритмия. Дефицит пульса – 10 /мин, артериальное давление 105/80 мм рт. ст. Печень выступает на 8 см, край закругленный, слегка болезненный, плотный. Селезенка не пальпируется.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные, инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов). Выпишите два рецепта.

Ответы:

1. Синдром тотальной недостаточности кровообращения. Синдром клапанных поражений. Синдром нарушенного ритма. 2. Ревматизм, н/фаза, миокардитический кардиосклероз, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, относительная недостаточность 3-х створчатого клапана, мерцательная аритмия, нормосистолическая форма, Н II Б ст. 3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Кровь на СРБ. Кровь на серомукоид. Титр противострептококковых антител. Общий белок и белковые фракции. Фибриноген. Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода. ЭКГ. Эхокардиография. ФКГ. 4. Общий анализ крови в норме. Общий анализ мочи в норме или умеренная альбуминурия, единичные лейкоциты, цилиндры в поле зрения. С-реактивный белок в норме. Серомукоид в норме. Титр противострептококковых антител повышен. Общий белок в норме, альбумины в норме или снижены, α-2-глобулины и γ-глобулины повышены. Фибриноген в норме или повышен. Рентгенологическое исследование легких и сердца – расширение корней, усиление легочного рисунка, сердце значительно увеличено за счет правого желудочка, левого и правого предсердий, умеренно выбухает дуга легочной артерии. ЭКГ – мерцательная аритмия, нормосистолическая форма, признаки перегрузки правых и левых отделов сердца. ФКГ – увеличение амплитуды I тона на верхушке и II тона на легочной артерии. Щелчок открытия митрального клапана. Низкочастотный систолический шум на верхушке, связанный с I тоном и протодиастолический шум на верхушке, не связанный со II тоном. Высокочастотный убывающий систолический шум на трехстворчатом клапане. Эхокардиография – однонаправленное движение створок митрального клапана, турбулентные потоки крови в полости левого предсердия, признаки фиброза или кальциноза передней створки, умеренное расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, значительное расширение полостей правого желудочка и правого предсердия. 5. Режим палатный. Стол № 10 Сердечные гликозиды. Периферические вазодилататоры. Мочегонные. Препараты калия. Метаболиты.